Ketamina en Pediatría
Sedación:
Midazolam en perfusión a un ritmo de 0.5 mg/Kg/h, asociado a ketamina (bolo inicial de 2-4 mg/Kg, seguido de perfusión de 20-40 mcg/Kg/min.
la perfusión se prepara con 60 mg de ketamina en 100 ml de S. Glucosado al 5%: 1 ml/Kg/h aporta 10 mcg/Kg/min.).
Según respuesta asociar fentanilo en perfusión a un ritmo de 0.5-10 mcg/Kg/h; la perfusión se prepara con 150 mcg (1 ampolla) en 25 ml de S. Glucosado al 5%: 1 ml aporta 6 mcg.
Anestesia pediátrica :
Puede ser especialmente útil para sedación de niños fuera del quirófano : cateterismos cardiacos, estudios radiológicos, tratamientos con radioterapia, exploraciones oftalmológicas, cambios de vendajes o curas en quemados. Es generalmente bien aceptada por niños que reciben anestesias repetidas. Combinada con un antisialogogo y una benzodiacepina , dosis subanestésicas ( 1mg/kg iv ) de ketamina permiten el manejo adecuado con rápida recuperación de pacientes quemados . También junto con propofol permite una anestesia satisfactorio simple y efectiva en niños quemados.
Se usa también ampliamente en niños con cardiopatías congénitas, especialmente con shunt derecha - izquierda.
La dosis de 5-10 mg/kg intramuscular es muy útil en procedimientos diagnósticos o quirúrgicos menores, en los que es no es imprescindible la canulación i.v. o la intubación endotraqueal. La administración intramuscular de ketamina (3 mg/kg), midazolam (0.05 mg/kg), y glicopirrolato (0.005 mg/kg), junto con una segunda inyección de 1 mg/kg intramuscular de ketamina sola en caso que fuera necesario se mostró como una técnica efectiva, segura y adecuada para el manejo sedación consciente en cirugía dental de niños en urgencias.
La Ketamina oral en dosis entre 3-10 mg/kg tarda 20-45 min m. en hacer efecto sedante y tiene un importante primer paso hepático. La dosis de 10 mg/ kg v.o. ha sido utilizada en niños satisfactoriamente para infiltrar y suturar heridas sin efectos adversos cardiorrespiratorios.
Warner et al compararon 3 grupos : Grupo 1 midazolam 0.5 mg/kg oral, Grupo 2, ketamina 6 mg/kg oral y Grupo 3 una mezcla de midazolam 0.4 mg/kg + ketamina 4 mg/kg. Cada dosis mezclada con atropina 0.02 mg/kg más un volumen igual de jarabe de cereza fue administrada por vía oral 20 a 30 min antes de la cirugía. La inducción con mascarilla y la separación de los padres resultó satisfactoria con la mezcla de ketamina + midazolam en un mayor porcentaje de pacientes, mostrándose como la más efectiva.
La Ketamina por vía rectal se ha administrado en dosis de 10 mg/kg y la perdida de conciencia se producía en 9 min., con un pico plasmático a los 25 min. Hay estudios farmacocinéticos que demuestran una baja biodisponibilidad, del orden del 10-25%, junto a una mayor concentración de los metabolitos que del fármaco. Así que se debería administrar sólo una dosis inicial de ketamina vía oral o rectal, para evitar una alta dosis total y una duración muy prolongada de sus efectos.
La administración intranasal de 3 mg/kg diluida en suero salino 0.1 ml/kg ha resultado satisfactoria para cirugía dental. La ketamina en dosis de 6 mg/ kg por vía nasal, 20 a 40 min antes la cirugía, presentó resultado satisfactorio en un mayor porcentaje de niños entre 2 y 5 años, que la mezcla meperidina (1 mg/kg im) - prometazina (1 mg/kg im) y sin que se acompañara de salivación excesiva.
Inducción y Mantenimiento de la Anestesia.
Tiene aplicación en pacientes de alto riesgo quirúrgico por problemas cardiovasculares, especialmente hipovolemia , cardiopatía no coronaria y/o respiratorios ( enfermedad broncoespástica) al permitir administrar FiO2 altas . Especialmente cuando sea interesante evitar periodos de inestabilidad hemodinámica o depresión ventilatoria.
Ocasionalmente, pacientes críticos pueden sufrir descensos de la tensión arterial como resultado de la imposibilidad de que las acciones simpaticomiméticas de la ketamina puedan contrarrestar sus propios efectos depresores miocárdicos directos o vasodilatadores, hecho que se puede ver favorecido por la acción de otros anestésicos usados concomitantemente.
En cirugía cardiaca, combinada con benzodicacepina se ha usado en infusíón contínua en cirugía valvular. La asociación de ketamina con propofol comparada con fentanil en cirugía coronaria, produjo mayor estabilidad hemodinámica sin episodios de isquemia, con las ventajas de ausencia la rigidez de los opiáceos, perfil de recuperación rápido, excelente analgesia y ausencia de despertar intraoperatorio, siendo innecesario el uso de inotropos a la salida de la circulación extracorpórea.
Junto a una perfusión de propofol, sustituyendo al fentanil como analgésico , la ketamina presentó más estabilidad hemodinámica y también presentó una recuperación más corta en cirugía urológica. Cuando se usa esta combinación, las dosis resultan aditivas para producir hipnosis o anestesia. La Ketamina no tuvo influencia en la incidencia de apnea tras propofol, y los efectos hemodinámicos netos son mínimos.
Se ha utilizado en pacientes susceptibles a la Hipertermia Maligna
La clonidina por vía oral preoperatoria fue capaz de reducir significativamente los incrementos esperados en frecuencia cardiaca y tensión arterial tras una inducción con una infusión de ketamina 1 mg/kg hasta la perdida de conciencia.
La utilización de Dexmedetomidina 2.5 mcg/kg (otro potente y altamente selectivo agonista a 2 adrenergico) como premedicación, es similar al midazolam (0'07 mg/kg) para atenuar los efectos cardioestimuladores de la ketamina y las reacciones al despertar, aunque por la tendencia a la bradicardia es recomendable la utilización de anticolinérgicos.
En países en vías de desarrollo, la AIVT con ketamina tiene grandes aplicaciones por su facilidad de administración, estabilidad hemodinámica y escasa incidencia de depresión respiratoria, en situaciones donde no existe facilidad para una gran monitorización o ventilación mecánica con presión positiva. Es obligatorio la presencia de personal entrenado en el manejo de la vía aérea y tener oxígeno disponible cuando se usa ketamina como agente único.
Pacientes graves
Ha sido extensamente aplicada con éxito, por su acción estimulante simpática, en la inducción y mantenimiento de pacientes con hipovolemia, taponamiento pericardico, pericarditis constrictiva y shock cardiogénico.
En situaciones de agotamiento de las reservas de catecolaminas antes de llegar al quirófano, por sepsis o en politraumatizados hipovolémicos, se pueden presentar los efectos depresores circulatorios de la ketamina. Siempre es importante que el paciente llegue a quirófano en las mejores condiciones posibles, incluyendo por supuesto, la restauración de la volemia.
En cirugía de catástrofes, heridos atrapados con rescate dificultoso, en situaciones de guerra, presenta grandes ventajas y es el fármaco más recomendado. Restall et al utilizó una combinación fija para infusión intravenosa de ketamina, midazolam y vecuronio con buenos resultados.
Adams Et Al, en un trabajo comparó la utilización de : ketamina / midazolam o fentanil / midazolam para analgosedación en pacientes ventilados mecánicamente y que requerían aporte exógeno de inotropos. Los datos hemodinámicos fueron comparables excepto que se produjo en el grupo de la ketamina un aumento significativo de la presión en arteria pulmonar. Los requerimientos de catecolaminas fueron reducidos como consecuencia del efecto estimulador de la ketamina, mientras que la dosis media de aminas aumentó en al grupo del fentanil. Resultado la combinación ketamina/midazolam ventajosa para analgosedación en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Ha sido demostrada con la ketamina una reducción en la necesidad de soporte inotrópico en pacientes con shock séptico, que podría estar relacionado con la inhibición de la recaptación de catecolaminas.
Pacientes ambulatorios
Aunque dosis subanestésicas pueden producir una sedación útil para acompañar anestesia local o regional, sus propiedades analgésicas son beneficiosas en el Cuidado Anestésico Monitorizado. Con midazolam (0.075 mg/kg iv) , 0.5 mg/kg de ketamina en cirugía oral con infiltración local se mostró igual de satisfactoria que la combinación de pentazocina 0.4 mg/kg iv más midazolam (0.075 mg/kg iv) durante la cirugía produciendo una sedación consciente, pero superior en el periodo postoperatorio.
White el al recomiendan, tras premedicación con midazolam 0.075 mg/kg iv, una dosis de 0.25-0.75 mg/kg de ketamina para producir analgesia suficiente para inyectar grandes volúmenes de anestésicos locales, suplir la analgesia de una infiltración incompleta o suplementar la anestesia en procedimientos largos o incómodos. Hay que tener en cuenta la pendiente de la curva de dosis respuesta de sedación del midazolam, que puede propiciar una sobresedación, por lo que es importante titular la dosis en bolos de 1-2 mg hasta conseguir el efecto deseado
Esta combinación potencia la sedación , la amnesia y posee una gran estabilidad cardiorrespiratoria. Sin embargo por los efectos secundarios de tipo psicológico, en procedimientos de muy corta duración incrementa el tiempo de alta de las Unidades de Anestesia Ambulatoria de forma significativa con respecto a otras técnicas anestésicas.
Analgesia Postoperatoria
La agresión quirúrgica puede desencadenar y extender un incremento en l a excitabilidad en la médula espinal, constituyendo un mecanismo fisiopatológico de producción de dolor postoperatorio. Excitabilidad, que una vez instaurada requiere altas dosis de opiodes para suprimirla. Los receptores sigma y NMDA al parecer se relacionan con la memoria del dolor y pueden modular la transmisión polisináptica.
La teoría de "preemptive analgesia" postula que un analgésico administrado previamente a un estímulo doloroso tiene efectos beneficiosos que persisten después de los niveles plasmáticos hayan descendido por debajo del rango terapéutico. De forma que, detener los cambios que puedan acontecer en estos receptores es fundamental para optimizar la analgesia postoperatoria.
Una dosis de 0'15 mg/kg de ketamina previa a la incisión quirúrgica, puede reducir en un 60 % el consumo de morfina en las primeras 24 h del postoperatorio, siendo el efecto más importante en las primeras 5 h.
Dolor crónico
A los receptores de NMDA se les ha involucrado en el control de la neuralgia postherpética, incluyendo la alodinia y "wind-up" dolor. Estos receptores también tienen protagonismo en la modulación de la percepción térmica.
También se ha usado en el dolor neuropático por cáncer y en dolor severo por miembro fantasma.
