Reloj

domingo, 18 de marzo de 2012

BLOQUEO CAUDAL

@Edarvir: Manejo del Dolor quirúrgico vía bloqueo caudal


En Pediatría el manejo de Dolor Agudo, Crónico y oncológico esta asociada a la especialidad de Anestesiología Pediátrica esto está permitiendo controlar y mitigar que un Dolor agudo tenga que irremediablemente convertirse en dolor crónico que es de manejo muy complejo y con pocos resultados satisfactorios.
Permítanse hacer un revisión del Manejo del Dolor Postoperatorio a través del Bloqueo Peridural caudal. este procedimiento se realiza con el niño(a) bajo Sedo-analgesia intravenosa o inhalatoria con control de vía aérea, previamente monitorizado de acuerdo con los estanderes establecidos dentro de la Seguridad Anestésica.
Debemos recordar que el espacio epidural caudal en el lactante y niños que pesan como tope 20 kilos o menos, está ocupado por tejido celular graso, con pocas fibras conjuntivas,facilitando la
palpación,reconocimiento de estructuras anatómicas y la difusión de los anestésicos.
El hiato sacro cubierta por el ligamento sacrococcigeo es de fácil acceso;esta vía sirve  como anestesia y/o analgesia de cuerdo al volumen y la concentración del anestésico local y/o adyuvantes que se use según sea el caso alcanzando los dermatomas deseados.

Procedimiento
Después de la sedo-analgesia se posiciona al paciente, existe varias formas para realizar el bloqueo como se ilustra en la siguiente gráfica.


Una vez localizado el hiato se introduce una aguja en el mismo,con un ángulo de 90°,luego ya el canal se cambia de dirección con un ángulo de 45 a 60°con respecto a la piel,el bisel debe penetrar paralelo a las fibras longitudinales al ligamento sacrococcigeo.
Cuando se atraviesa este ligamento se aprecia un ligero clic,se recomienda no avanzar más de 3 mms.

Indicaciones
Cirugías de abdomen,miembros inferiores,patología ano rectal,patología urológica genital,cirugía inguinal,etc.



Contraindicacciones
Negativa de los padres o tutores legales
cirugía previa de columna, enfermedades neurológicas y degenerativas del SNC
Sepsis e infecciones en el sitio de la punción
Pacientes anti coagulados y discrasias sanguíneas
Alergia a loa anestésicos locales



jueves, 15 de marzo de 2012

MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

@Edarvir presenta:
Por qué monitorizar la consciencia
De Martín R. Banqueri(Anestesiados.com)
CONSCIENCIA.
Siguiendo la definición de la ASA, consciencia es un estado en el cual el paciente es capaz de procesar información de su entorno. Puede ser evaluada observando las respuestas de un paciente determinadas por estímulos sonoros o nociceptivos. Dicha evaluación puede ser inútil cuando el paciente está bajo el efecto de bloqueantes neuromusculares como es el caso de los individuos bajo anestesia general (1).

PROFUNDIDAD ANESTÉSICA.
Es la continua y progresiva depresión del Sistema Nervioso Central que conlleva una disminución de la respuesta a la estimulación.

RECUERDO.
Es la capacidad del paciente de recuperar eventos memorizados. En el caso del periodo intraoperatorio se trataría de la rememoración de percepciones sensoriales acontecidas bajo anestesia general (2). Debemos distinguir entre dos tipos de memoria:
Memoria explícita es aquella capacidad consciente del paciente de recordar hechos acontecidos durante la anestesia general. Esta recuperación puede ser espontánea o inducida por un cuestionario.
Memoria implícita es aquella en la que el paciente modifica su comportamiento o conducta por eventos ocurridos durante la anestesia general sin que sea capaz de rememorarlos y por tanto no es consciente de ello.

AMNESIA.
Es la ausencia de recuerdo. Son muchos los anestésicos que producen amnesia a dosis muy inferiores a las necesarias para producir la supresión de la consciencia. Debemos así mismo distinguir entre dos tipos de amnesia:
- Amnesia anterógrada es aquella producida por una droga que impide la capacidad de memorizar hechos acaecidos tras su administración.
- Amnesia retrógrada es aquella que se produce por la administración de un fármaco que impide recobrar la consciencia de un hecho acontecido previamente a su administración. El ejemplo típico sería la administración de una benzodiacepina con el propósito de eliminar el recuerdo asociado a un evento previo.


Por qué monitorizar la consciencia

Nuestro deber como anestesiólogos en este plano es proporcionar al paciente un estado de inconsciencia sobre los estímulos inherentes al acto quirúrgico. La problemática de dicho estado estriba en la dificultad para alcanzar un equilibrio entre una anestesia general superficial que conducirá hacia un despertar intraoperatorio (DIO) y una sobredosificación que produciría una inestabilidad hemodinámica o problemas cognitivos más allá del periodo perioperatorio.

DESPERTAR INTRAOPERATORIO.
Es la rememoración de percepciones sensoriales durante la anestesia general. En la práctica este concepto hace referencia únicamente a la memoria explícita.
Puede producirse el DIO en el 0,15% de los pacientes adultos sometidos a anestesia general, aunque la incidencia puede llegar a un 1% en grupos de riesgo. Así, 26000 casos de recuerdo intraoperatorio pueden acontecer en EEUU de los 21 millones de casos de anestesia general anuales (3).

Hasta la aparición de monitores electroencefalográficos, la prevención y el reconocimiento de un episodio de DIO mientras está sucediendo ha sido difícil. Signos indirectos como el aumento de la tensión arterial o la frecuencia cardiaca, hiperhidrosis, lagrimeo o reacciones musculares pueden estar afectadas por el uso de bloqueantes musculares, drogas vasoactivas, cronotópicas, anticolinérgicas, alteraciones del equilibrio ácidobásico.

¿Qué consecuencias tiene el despertar intraoperatorio?
Por las razones anteriormente indicadas y porque en muchos casos el DIO no conduce a un recuerdo consciente sino a una alteración indirecta de la conducta, resulta difícil estudiar las consecuencias que sobre la salud del paciente tiene este hecho. Actualmente, la preocupación por el DIO ha aumentado en la comunidad anestésica, forzada también por el incremento de demandas judiciales por este motivo, como por ejemplo en USA donde un 1.9% de las denuncias se relacionan con esta complicación.
La Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha recomendado realizar un esfuerzo en la disminución de la incidencia de este grave problema; de igual modo, la ASA ha publicado una guía de práctica clínica para la prevención del mismo (1). Se estima que el 50% de los pacientes que experimentan un DIO presentarán alguna clase de alteración psicológica o estrés mental derivado de este hecho, incluido un número indeterminado de casos de síndrome de estrés postraumático (3).

¿Cómo se diagnostica un recuerdo intraoperatorio?
El método más difundido de entrevista clínica para diagnosticar el recuerdo intraoperatorio es el cuestionario de Brice (4), que se basa en cinco preguntas:

1.- ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?
2.- ¿Qué es lo primero que recuerda al despertar?
3.- ¿Tuvo algún sueño u otra experiencia mientras estaba dormido?
4.- ¿Cuál fue la peor experiencia relacionada con su operación?
5.- ¿Cuál fue la siguiente peor experiencia?

Este cuestionario debe realizarse en tres ocasiones tras la extubación: en las primeras 24 horas, entre las 24 y las 72 horas y, por último, en los primeros 30 días. De hecho, más del 50% de casos de DIO se detectan a partir de la segunda entrevista e incluso casos definitivos de DIO sólo se detectan con la tercera entrevista, en la que relatan haber escuchado conversaciones en el quirófano, música ambiental o sensaciones dolorosas (5,6).

Uno de los principales inconvenientes para detectar casos de recuerdo intraoperatorio es la subjetividad del diagnóstico a la hora de valorar el cuestionario de Brice, la posibilidad de inducir falsos recuerdos en la memoria con entrevistas repetidas, así como la posible dificultad a la hora de distinguir eventos referentes a la memoria explícita que pertenezcan al periodo intraoperatorio o a la unidad de cuidados intensivos. La detección de un despertar intraoperatorio depende, entre otros, del tiempo que pase tras la anestesia general y de la subjetividad del examinador, por ello es recomendable que en casos dudosos o a efectos de investigación, más de un evaluador analice las respuestas.

La evaluación de las respuestas en muchas ocasiones no deja lugar a dudas sobre el acontecimiento de un DIO (sensación de inmovilidad durante la intervención, incapacidad para comunicar su estado de consciencia, sensación de corte y manipulación con/sin dolor…etc) pero en otras, las conclusiones se vuelven difíciles y confusas, porque bien pueden atribuirse al sueño durante el acto quirúrgico. Diversos estudios han documentado una incidencia de experiencias oníricas de entre un 1.1-10.7% durante la anestesia general (3,4). Se sabe que soñar durante la anestesia es más frecuente en pacientes jóvenes y sanos sometidos a cirugía ambulatoria, pero aún no se ha establecido una relación entre sueño y DIO, o si el primero es un paso previo del segundo.

A la hora de estudiar y comparar la incidencia del DIO en diferentes estudios, una limitación es la variabilidad de las experiencias recordadas. Precisamente para favorecer el análisis estadístico de los aspectos cualitativos de los estudios de recuerdo intraoperatorio, se desarrolló el llamado Michigan Awareness Classification Instrument (Tabla 1).

Tabla1. Michigan Awareness Classification Instrument

Clase 0: Sin recuerdo
Clase 1: Percepciones auditivas aisladas.
Clase 2: Percepciones táctiles (manipulación quirúrgica, intubación traqueal, etc).
Clase 3: Dolor.
Clase 4: Parálisis (sensación de no poder moverse, hablar o respirar).
Clase 5: Parálisis y dolor.

Se añade una “D” cuando se experimenta miedo, ansiedad, sensación de muerte inminente, etc


¿Quiénes constituyen un grupo de riesgo para DIO?
La incidencia de DIO en la población de riesgo es de 1 cada 100 pacientes (1,5). Hay definidos una serie de criterios mayores y menores. Los pacientes con alto riesgo de recuerdo intraoperatorio se definen como aquellos con al menos un criterio mayor o dos criterios menores.

Criterios Mayores:
Uso preoperatorio de anticonvulsivantes, opiáceos, benzodiacepinas o cocaína.
Fracción de eyección cardiaca < 40%. Historia previa de DIO. Historia de dificultad de intubación. ASA≥4. Estenosis aórtica. Enfermedad pulmonar en estadios muy avanzados. Capacidad funcional muy mala. Hipertensión pulmonar. Cirugía cardíaca abierta. Consumo de alcohol diario. Criterios Menores: Tratamiento preoperatorio con beta bloqueantes. EPOC. Capacidad funcional mala. Fumador de 2 o más paquetes/día. Obesidad (IMC > 30).

ANESTESIA PROFUNDA.
Las consecuencias negativas de una anestesia excesivamente profunda para evitar el riesgo de DIO son múltiples. Por un lado, tenemos el hecho de que los fármacos anestésicos tienen implicaciones hemodinámicas, y su sobredosificación puede alterar la estabilidad necesaria para realizar el acto quirúrgico con seguridad. De otra parte, puede suponer un excesivo consumo de fármacos anestésicos lo que conlleva un mayor gasto.
Igualmente, podemos encontrar diferencias entre pacientes a los que se les ha aplicado una monitorización de la consciencia frente a los que no, en términos de despertar rápido, menor estancia en la unidad de recuperación postanestésica, náuseas y vómitos (7,8). Creciente interés está tomando la relación entre el tiempo en que un paciente está bajo una hipnosis excesiva y el incremento de mortalidad postoperatoria en el primer año (9,10) aunque algunos autores sugieren que dicha relación no es de causalidad (11).

Cómo monitorizar la consciencia

INDICADORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA.
El indicador de profundidad anestésica “gold standard” es el estado clínico del paciente o su respuesta ante eventos clínicos como administración de agentes anestésicos o estímulos dolorosos (12).

¿Qué es el Pk de un indicador?

El Pk (prediction probality) es la probabilidad de que un indicador, de profundidad anestésica en este caso, pueda predecir correctamente diversos eventos clínicos. Se ha utilizado como medida para la evaluación y comparación de indicadores de la profundidad anestésica como BIS, entropía, la frecuencia cardíaca o la tensión arterial 0,775media. Un Pk = 0,5 se correlaciona con un estado de hipnosis específico en el 50% de pacientes, mientras que un Pk = 1 corresponde a un estado hipnótico dado para todos los pacientes.

Martorano y cols. publican en el caso del BIS un Pk de 0.919, mientras que si utilizamos la frecuencia cardíaca o la presión arterial media como indicador de profundidad anestésica, su Pk es de 0,611 y 0,775, respectivamente (13). Esto indica que la predicción del BIS es mayor que cuando se utilizan parámetros hemodinámicos.


EL EEG Y SUS ONDAS PRINCIPALES.
El EEG registra la actividad eléctrica espontánea del cerebro, la cual es el resultado de los potenciales inhibitorios y excitatorios postsinápticos de la corteza superficial. Una vez que las señales recibidas son filtradas, se registran como ondas de voltaje en función del tiempo, llamadas ondas cerebrales.

La terminología clásica define a las ondas cerebrales por su frecuencia en:
Delta δ (0 a 4 Hz) aparecen durante el sueño y la anestesia.
Theta ɵ (4 a 8 Hz) somnolencia o sedación.
Alfa α (8 a 12 Hz) paciente despierto con ojos cerrados.
Beta β (12 a 70 Hz) estado vigil, con los ojos abiertos.

Fig 1. Escala del índice biespectral de 0 a 100 y su correlación en el EEG. El valor BIS se relaciona con diferentes grados de profundidad anestésica (ver más arriba el concepto de pk). Los valores del BIS oscilan entre 100 y 0, reflejando el estado despierto y la ausencia de actividad cerebral, respectivamente.

Bibliografía
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness. Anesthesiology. 2006 Apr.;104(4):847–864.
2. Mashour GA, Orser BA, Avidan MS. Intraoperative awareness: from neurobiology to clinical practice. Anesthesiology. 2011 May;114(5):1218–1233.
3. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, et al. The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study. Anesthesia & Analgesia. 2004 Sep.;99(3):833–839.
4. Brice D, Brice D, Hetherington R, Hetherington R, al E, al E. A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia; 1870;42:535-542.
5. Myles P, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan M. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. The Lancet. 2004 May;363(9423):1757–1763.
6. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008 Mar. 13;358(11):1097–1108.
7. Liu N, Chazot T, Mutter C, Fischler M. Elevated Burst Suppession Ratio: The Possible Role of Hipoxemia. Anesthesia & Analgesia. 2006 Dec.;103(6):1608–1609.
8. Punjasawadwong, Phongchiewboon, Bunchungmongkol. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;:1–53.
9. Lindholm M-L, Träff S, Granath F, Greenwald SD, Ekbom A, Lennmarken C, et al. Mortality Within 2 Years After Surgery in Relation to Low Intraoperative Bispectral Index Values and Preexisting Malignant Disease. Anesthesia & Analgesia. 2009 Feb.;108(2):508–512.
10. Monk TG, Weldon BC. Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative outcomes? Current Opinion in Anaesthesiology. 2011 Oct. 1;:1.
11. Kertai MD, Palanca BJA, Pal N, Burnside BA, Zhang L, Sadiq F, et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011 Mar.;114(3):545–556.
12. Smith WD, Dutton RC, Smith TN. Measuring the performance of anesthetic depth indicators. Anesthesiology. 1996;84(1):38.
13. Paolo Martorano P, Falzetti G, Pelaia P. Bispectral index and spectral entropy in neuroanesthesia. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jul.;18(3):205–210.

miércoles, 14 de marzo de 2012

¿Someterse a una Anestesia es sumamente estresante?

@Edarvir presenta:

¿Qué es la anestesia?
No existen dudas: someterse a una cirugía puede ser estresante. Si tienes programada una cirugía, es posible que tengas preguntas o inquietudes acerca de la anestesia. La idea de estar inconsciente o temporalmente con pérdida de la sensibilidad puede resultar categóricamente desconcertante.

Edarvir en SOP
Conocer los aspectos básicos sobre la anestesia puede ayudar a responder tus preguntas y calmar inquietudes, ya sea que se trate de un procedimiento con una inyección para anestesiar un área o una cirugía más importante en la que estarás "dormido".

Básicamente, la anestesia es el uso de medicamentos para evitar la sensación de dolor u otra sensación durante una cirugía u otros procedimientos que podrían ser dolorosos (como los puntos de sutura o la extracción de verrugas). Los diferentes tipos de anestesia, ya sea que se administren como inyección o mediante la inhalación de gases o vapores, afectan el sistema nervioso en varias formas al bloquear los impulsos nerviosos y, por lo tanto, el dolor.

En los hospitales y centros quirúrgicos de hoy, profesionales muy capacitados usan una amplia variedad de medicamentos modernos y seguros, y tecnología de monitoreo sumamente calificada. Un anestesiólogo es un médico que se especializa en dar y controlar los anestésicos (medicamentos que anestesian un área del cuerpo o te ayudan a dormirte y permanecer dormido).

Además de administrar medicamentos para la anestesia antes de la cirugía, el anestesiólogo:
supervisará las principales funciones corporales (como la respiración, la frecuencia y el ritmo cardíacos la temperatura corporal, la presión arterial y los niveles de oxígeno en la sangre) durante la cirugía
tratará cualquier problema que pueda surgir durante la cirugía
controlará cualquier dolor que puedas tener después de la cirugía
te mantendrá lo más cómodo posible antes, durante y después de la cirugía
Un enfermero  capacitado especialmente o un médico residente, que trabaja con el anestesiólogo y el cirujano, pueden ayudar a administrarte la anestesia (aunque el anestesiólogo será el que controle la anestesia y tome las decisiones más importantes relacionadas con la anestesia durante la operación).

¿Cuáles son los tipos de anestesia?

La anestesia se divide en tres categorías principales: general, regional y local; todas se pueden administrar mediante varios métodos y diferentes medicamentos que afectan el sistema nervioso de alguna manera. La Sociedad Americana de Anestesia (American Society of Anesthesiologists, ASA) compara el sistema nervioso con el sistema telefónico de una oficina, con el cerebro como el conmutador, los nervios como los cables y las partes del cuerpo que sienten dolor como los teléfonos.

Anestesia general. 
El objetivo es dejar a la persona completamente inconsciente (o "dormida") y mantenerla en este estado durante la cirugía, sin sensaciones, sentimientos de dolor, conciencia, movimiento o memoria de la cirugía. La anestesia general se puede administrar a través de una vía intravenosa (que requiere la inserción de una aguja en una vena, generalmente en el brazo) o mediante la inhalación de gases o vapores.

Anestesia regional.
 El medicamento anestésico se inyecta cerca de un grupo de nervios, y anestesia una extensa área del cuerpo (como desde la cintura hacia abajo). Una persona que recibe anestesia regional, en general, se encuentra dormida antes de que se realice el procedimiento. Sin embargo, los niños mayores o aquellos que se encontrarían en un riesgo no aceptable si se durmiesen, pueden estar despiertos o sedados durante el procedimiento. Por ejemplo, si una persona tiene sobrepeso, es posible que le resulte difícil al anestesiólogo  palpar los huesos que lo guían a la ubicación correcta de la aguja. Para evitar daños a los nervios, una opción más segura sería recibir comentarios de la persona despierta. Este tipo de anestesia incluye epidurales, bloqueos caudales (que son similares a los epidurales, pero se colocan en el coxis) y bloqueos espinales (que anestesian aún más la parte inferior del cuerpo).

Anestesia local.
 Un medicamento anestésico local anestesia sólo una pequeña parte del cuerpo (por ejemplo, una mano o un área de la piel). Según el tamaño del área, la anestesia local se puede administrar como inyección, aerosol o pomada. Con la anestesia local, la persona puede estar despierta o sedada. La anestesia local dura un período breve y, a menudo, se usa para cirugías menores y procedimientos en pacientes externos (pacientes que vienen a someterse a una operación y se pueden ir a sus hogares el mismo día). Probablemente, este es el tipo de anestesia que se usará en una clínica o en el consultorio de un médico (como el dentista o el dermatólogo).

El tipo y la cantidad de anestesia se adaptarán específicamente a tus necesidades y dependerá de varios factores, incluidos tu edad, tu peso, el tipo y el área de la cirugía, cualquier alergia que puedas tener y tu cuadro clínico al momento de la cirugía.

¿Cuáles son los efectos secundarios comunes?

Cuando te despiertes de la cirugía, muy probablemente te sentirás desorientado, grogui y un poco confundido. Algunos otros efectos secundarios comunes, que deben desaparecer bastante rápido, son:
náuseas o vómitos, que se pueden aliviar generalmente con un medicamento para las náuseas
escalofríos temblores dolor de garganta (si se usó un tubo para administrar la anestesia o para asistir la respiración)

¿Cuáles son los riesgos?

Hoy en día, la anestesia es muy segura. En muy pocos casos, la anestesia puede causar complicaciones (como ritmos cardíacos extraños, problemas respiratorios, reacciones alérgicas a los medicamentos e incluso la muerte). Sin embargo, las complicaciones raras generalmente involucran a pacientes con otros problemas médicos. Los riesgos dependen del tipo de procedimiento, el estado del paciente y el tipo de anestesia usado. Asegúrate de hablar con tu médico, cirujano o anestesiólogo sobre las inquietudes que tengas.
La mayoría de las complicaciones, en general, se pueden prevenir simplemente al proporcionarle al anestesiólogo, antes de la cirugía, información completa sobre:
tu salud actual o pasada (incluidas enfermedades o afecciones como resfriados recientes o actuales, u otros problemas como ronquidos o depresión)
cualquier medicamento (con receta o de venta libre), suplemento o remedio a base de hierbas que tomes
cualquier alergia (especialmente a alimentos, medicamentos o al látex) que puedas tener
si fumas, bebes alcohol o tomas cualquier droga recreativa
cualquier reacción previa que tú o algún miembro de tu familia haya tenido a la anestesia
Para garantizar tu seguridad durante la cirugía, es extremadamente importante responder todas las preguntas del anestesiólogo de la forma más sincera y minuciosa posible. Lo que puede parecer inofensivo podría interactuar con la anestesia o afectarla, e incidir en la forma en la que reacciones a ella.

También es importante que sigas las recomendaciones del médico sobre qué no hacer antes de la cirugía. Probablemente no podrás comer ni beber (generalmente nada después de la medianoche el día anterior) y es posible que debas interrumpir la administración de suplementos a base de hierbas durante un período determinado antes de la cirugía.

Puedes estar tranquilo de que la seguridad de los procedimientos anestésicos ha mejorado muchísimo en los últimos 25 años, gracias a los avances de la tecnología y la capacitación extensiva que reciben los anestesiólogos. Cuanto más informado, tranquilo y confiado te encuentres con respecto a la cirugía y la anestesia, probablemente resultará más fácil la experiencia para ti.

Revisado por: Judith A. Jones, MD (http://kidshealth.org)

Google Website Translator Gadget