Reloj

sábado, 29 de mayo de 2010

Anestesia Digital Regulada por Ordenador

Por edarvir

Investigadores han creado un software que regula automáticamente la velocidad de infusión de la anestesia a partir de los valores medidos y deseados, que varían con cada paciente que pasa por quirófano.

Laura D. Ródenas - Jueves, 11 de Marzo de 2010 - Actualizado a las 17:48h.


Un monitor de índice biespectral (BIS), un ordenador y una bomba de infusión. Éste es el equipo básico que pronto podría formar parte del inventario rutinario del anestesista. El sistema registra mediante sensores el encefalograma del paciente así como su índice BIS, un parámetro que cuantifica el estado hipnótico y se relaciona con el nivel de conciencia. Estos datos se procesarían por ordenador y, en función de sus registros, permitirían dar la orden de ejecución sobre la bomba que inyecta el anestésico para regular su cantidad

"Estamos ante una técnica de control de la anestesia en los quirófanos que tiene por objetivo individualizar la dosis de fármaco infundida en función de las características de cada paciente", cuenta Juan Albino Méndez, autor principal de este trabajo, que ha presentado gracias al Grupo de Control de Anestesia de la Universidad de La Laguna (Tenerife) con el aval del equipo de anestesistas del Hospital Universitario de la misma ciudad. Y es que la profundidad anestésica de cada paciente que requiere de una intervención quirúrgica es distinta, por lo que conocer el grado de adormecimiento es fundamental para administrar a la persona que se interviene la dosis de propofol más adecuada.

  • El método podría usarse en la regulación de otras variables fisiológicas, como el nivel de glucosa en sangre, la temperatura o la presión arterial

La aplicación informática se basa en algoritmos PID (proporcional integral derivativo) adaptativos, un mecanismo de control por realimentación que ajusta de de forma automática la dosis conveniente, corrigiendo el error entre el valor medido y el valor que se pretende obtener.

Con el apoyo del Ministerio de Ciencia e Innovación, los científicos han realizado simulaciones con modelos desarrollados por ellos mismos, que han obtenido éxito. Además, han probado el método en una quincena de pacientes voluntarios, de entre 30 y 60 años, procedentes del mencionado hospital y "los resultados preliminares demuestran que su traslación a la práctica quirúrgica parece factible", señala José Antonio Reboso, anestesista investigador y responsable de los análisis de resultados del sistema.

El experto confía en que la técnica ayude a mejorar el rendimiento de las operaciones al dosificar anestesias y optimizar los tiempos de recuperación del intervenido, así como a reducir los costes de las cirugías. Por otra parte, desde la universidad afirman que este procedimiento podría aplicarse en la regulación de otras variables fisiológicas, como el nivel de glucosa en sangre, la temperatura o la presión arterial.

  • Ayudará a mejorar el rendimiento de las operaciones al dosificar anestesias y optimizar los tiempos de recuperación, así como a reducir los costes

Un sistema integral
No obstante, a pesar de las bonanzas de esta tecnología, hay un pero: "Todavía no existe un sistema que integre la analgesia y la relajación muscular, dos variables que deben tenerse muy cuenta", según Méndez.

El reto es incoporar en la plataforma estas variables. El principal problema es cómo medir el dolor", continúa. "Los profesionales trabajan con indicadores como la dilatación de la pupila y las variaciones del ritmo cardiaco, pero el interés debe redigirse hacia el estudio de la conductancia de la piel".

En lo que respecta a la relajación muscular, "es algo que ya estamos analizando a través del electromiograma, aunque no de forma automática. El objetivo final -enfatiza Méndez- es optimizar sinergias en la administración simultánea de anestésicos". Al propofol que se ha utilizado en el estudio se sumaría el remifentanilo para la analgesia y el rocuronio para la relajación muscular.

En cualquier caso y aunque el trabajo, que ya se ha publicado en Computer Methods and Biomechanichs and Biomedical Engineering, se complete, el gremio de anestesistas puede respirar tranquilo pues "es una herramienta de ayuda, que no independiente, por lo que es necesaria la supervisión del profesional", puntualiza. Un caso más en el que la tecnología se pone al servicio del hombre.

jueves, 27 de mayo de 2010

La Importancia de las Guías de Práctica Clínica

Por Edgar A. Vivanco Rojas

La necesidad de contar con procedimientos estandarizados y entregar una atención de salud estandarizada se viene demostrando desde la década de los 80, con los trabajos publicados por Becker, Neuhauser y colaboradores.
Hoy, el contexto y los paradigmas están cambiando, se está implementando nuevas estrategias para mejorar la calidad de la atención, en este escenario, la necesidad de normalizar las acciones de los establecimientos de salud se hace dad día mayor.

En ese sentido Edarvir les ofrece este video para mayor ilustración,espero sus comentarios y sugerencias.

Precauciones con Tramadol


Por Edarvir
Los médicos no deben prescribir el opioide tramadol a pacientes con tendencias suicidas o propensos a la adicción, de acuerdo a una advertencia añadida a la etiqueta del medicamento.
Especialmente cuando se usa en dolor crónico evaluando las múltiples modalidades terapéuticas con que se dispone en el medio donde se prescribe dichos fármacos.


El fabricante ha recibido reportes de muertes relacionadas con tramadol en pacientes con historia de comportamiento suicida, trastornos emocionales o abuso de sustancias.

Además, se debe tener precaución cuando se prescriba tramadol a:

* Pacientes que utilizan tranquilizantes o antidepresivos.
* Aquellos que consumen cantidades excesivas de alcohol.
* Aquellos que tienen depresión o trastornos emocionales.

Se debe advertir a los pacientes de no exceder la dosis recomendada debido a que hacerlo puede llevar a depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria o muerte.

La comunidad médica considera que es apropiado que la etiqueta de tramadol reconozca que … tramadol tiene potencial de abuso y debe ser prescrito con precaución. Sin embargo, excluir a todos los pacientes propensos a la adicción del tratamiento del dolor con tramadol podrá dar la mala impresión de que otros agonistas opioides son menos peligrosos. Además, esto podría llevar a un pobre tratamiento del dolor en algunos pacientes que se beneficiarían con una vigilancia adecuada a pesar de tener historia de abuso de sustancias.

lunes, 24 de mayo de 2010

Paro Cardiopulmonar (RCP) Intraoperatorio

 Por Edgar Arturo Vivanco Rojas

 Reanimacion Cardiopulmonar

1º. Diagnóstico de la PCR
La PCR se diagnosticará inmediatamente mediante el análisis del ritmo del ECG intraoperatorio, con especial atención a:
✔ ritmo desfibrilable: Fibrilación Ventricular (FV) / Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso
✔ ritmo no desfibrilable: Asistolia / Actividad Eléctrica Sin Pulso
1.1. El anestesiólogo coordinará e iniciará la reanimación cardiopulmonar inmediatamente (RCP).
1.2. Una persona se encarga de traer el carro de parada con el desfibrilador.
1.3. Se pedirá ayuda al anestesiólogo más disponible.


2º Secuencia de la RCP
2.1. En caso de FV/TV sin pulso: choque eléctrico inmediato.
1 choque de 360 J con el desfibrilador monofásico o de 150 J si es bifásico.


Iniciar RCP inmediatamente después con compresiones torácicas a un ritmo de 100 lpm durante 2 minutos sin esperar a analizar el ritmo. Se cambiará el reanimador cada 2 minutos.
Si el desfibrilador no está disponible inmediatamente se considerará un golpe precordial y se iniciará la RCP con compresiones torácicas a un ritmo de 100 lpm.
Si la vía aérea no está asegurada, el anestesiólogo intubará al paciente y lo conectará a ventilación mecánica evitando la hiperventilación.


Pasados 2 minutos de RCP se realiza breve pausa para evaluar el ritmo:
si FV/TV, realizar nueva descarga y reanudar RCP inmediatamente durante 2 minutos tras la segunda descarga.


Pasados otros 2 minutos de RCP se realiza breve pausa para evaluar el ritmo:
si todavía FV/TV, administrar 1 mg de adrenalina iv, seguido de inmediato de una nueva descarga y reanudar RCP inmediatamente durante 2 minutos tras la tercera descarga.


Pasados otros 2 minutos de RCP se realiza breve pausa para evaluar el ritmo:
si todavía FV/TV tras la tercera descarga, administrar bolo de 300 mg de amiodarona iv, justo antes de la cuarta descarga, y reanudar RCP inmediatamente durante 2 minutos tras esta cuarta descarga.
Independientemente del ritmo de la PCR, debe administrarse 1 mg de adrenalina iv cada 3-5 minutos.

2.2. En caso de Asistolia o Actividad Eléctrica Sin Pulso: Iniciar RCP inmediatamente durante 2 minutos (descarga no aconsejada).
Si la vía aérea no está asegurada, el anestesiólogo intubará al paciente y lo conectará a ventilación mecánica evitando la hiperventilación.


3º Fármacos durante la RCP
No se debe interrumpir la RCP para administrar medicación.
3.1. Adrenalina
Asistolia o Actividad Eléctrica Sin Pulso: 1 mg de adrenalina iv y repetir cada 3-5 minutos.
FV/TV sin pulso: 1 mg de adrenalina iv tras las dos primeras descargas y repetir cada 3-5 minutos.
3.2. Amiodarona
Si persiste FV/TV sin pulso tras tres choques, se administran 300 mg de amiodarona en bolo. Se puede administrar otros 150 mg en casos de FV/TV recurrente.
3.3. Atropina
En caso de asistolia administrar 3 mg iv para proporcionar bloqueo vagal máximo.
3.4.Magnesio
Indicado en FV refractaria con hipomagnesemia.
3.5. Bicarbotato sódico
No se administra de rutina. Indicado cuando se asocia hiperpotasemia.

4º Causas potencialmente reversibles
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hiperpotasemia, hipopotasemia, hipocalcemia, acidosis.
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Embolia pulmonar
Lienamientos Actuales en Reanimación Cardiopulmonar

domingo, 23 de mayo de 2010

COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA DURANTE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Por: Edgar Arturo Vivanco Rojas

Manejo del Dolor en la Población Pediátrica

Publicado por: Edgar A. Vivanco Rojas

El Dolor agudo ha sido y sigue siendo tratado insuficientemente por varias razones, especialmente en la población pediátrica ante la complacencia de muchos colegas de la especialialidad. La formación en la valoración apropiada del dolor y la elección de una medicación adecuada han sido mínimas o escasas en la mayor parte de los profesionales de la salud.
Además,los riesgos y los miedos asociados en el empleo de los opiódes, como la depresión respiratoria y la adicción, son percibidas como mucho más graves de lo que en realidad son.
Mi objetivo es desaparecer los mitos que hasta ahora persisten en el manejo del dolor postoperatorio. El Dolor aceptémoslo como la quinta constante vital, su control racional disminuye las complicaciones postoperatorias, mantiene a los pacientes más confortables y sin un sufrimiento innecesario e inhumano, disminuye los riesgos de morbilidad y mortalidad,mejorando por tanto el uso de los recursos sanitarios.

jueves, 20 de mayo de 2010

Glucosado al 5%, el Salino, el Glucosalino y el Ringer Lactado. ¿Qué les apetece para el manejo hidroelectrolítico?

La estantería donde se almacenan los sueros se podía llamar la bodega.


-"Ve a la bodega y tráeme un glucosado afrutado, un salino en botella de cristal y un manitol crianza. ¿Tenemos una buena reserva de almidones?".

¿Por qué y para qué tanto suero? ¿Cuál es el favorito de los entendidos?

Bienvenidos a mi bodega. Hoy les propongo una degustación de sueros. Degustación de Cristaloides. Tenemos el Glucosado al 5%, el Salino, el Glucosalino y el Ringer Lactado. ¿Les apetece? ¿No se deciden? ¿No saben la diferencia que puede haber entre ellos?
Lo primero es leer las etiquetas. Todos los sueros tienen fundamentalmente agua, mucha agua. Y algo más.
Imagínense al que inventó los sueros. Coge su botellita de medio litro y mira a su estantería de botecitos de ingredientes.
-"Voy a inventar un suero que quite el hambre".
Coge el bote de azúcar y echa una cucharadita. ¿Y como sabe cuánta tiene que echar?. No sirve probarlo. No sirve comprobar si está en su punto de dulce. ¿En qué se basa para saber si la cantidad de glucosa es la adecuada?.
-"¡Tengo un problema!"
Se levanta, le da vueltas a la habitación, se asoma por la ventana.
-"¡Hoy no es mi día! ¡No me viene la inspiración!"
Y como todos los genios, cuando no saben darle solución a los problemas, se da una vuelta por la cocina. Corta un poquito de queso, un trocito de pan, un vinito y se pone a pensar frente al fogón.
-"Hoy comemos potaje de garbanzos"
Se levanta y observa el cuenco donde dejó los garbanzos en remojo la noche anterior, cuando su esposa hizo los preparativos"
-"Cariño, acuérdate que no estén más tiempo del necesario, que sabes que estallan y no me gustan los garbanzos abiertos. Échale un poquito de sal porque así esponjan mejor".
La ciencia de la cocina. Garbanzos y agua, garbanzos que estallan. Garbanzos, agua y un poquito de sal, garbanzos esponjosos. Garbanzos, agua y mucha sal, garbanzos salados y duros.
-"Mira por dónde..."
Ya tenemos a nuestro sabio con su bombilla encendida jugando delante de los botecitos y las botellas de agua.
-"¿Cómo protege el cuerpo a sus garbanzos? ¿Por qué no estallan los hematíes?"

La cantidad de sales y sustancias que intervienen en los flujos de agua a través de las membranas de los glóbulos rojos son constantes, o casi constantes. ¿Y cuáles son las que más intervienen?¿Las más importantes? Pues como en la cocina. El azúcar y la sal. La Glucosa y el Cloruro Sódico.

Pero no se comportan igual. No señor. La señorita glucosa tiene facilidad de paso a través de todas las membranas. Es decir, tiene la puerta abierta en todos los tugurios de la ciudad. Es difícil que la veas por la calle, sueltas dos autobuses de señoritas Glucosas en medio de la Gran Vía y a los pocos segundos no te parece que haya más señoritas Glucosa por la calle que las que había habitualmente. El tráfico es igual de fluido, no hay atascos. Lo que sí verías, si te asomaras, es que los locales de ocio están más llenos, más repletos.

¿Qué pasa con el Gran Cloruro de Sodio? Que siempre le gusta vestirse de plumas, de sombreros altos con grandes adornos, abrigos gordos y deslumbrantes. Y claro, así no te dejan entrar en cualquier lado. Si sueltas dos autobuses de Cloruros en la Gran Vía, los tendrás paseando por sus aceras horas y horas.

Así que ya hemos inventado dos sueros. Uno para alimentar al paciente. Y el otro, ¿para qué sirve?

Pues muy fácil. Todo depende de lo que cada personaje hace con el agua. Porque el agua se va detrás de cada uno de ellos. Con la señorita Glucosa el agua desaparece de las calles, con los Cloruros Sódicos el agua se queda.

Pues ya lo tenemos, si queremos darle agua al paciente y que no se salga del torrente circulatorio le echaremos Cloruro Sódico.


-"¿Y qué más cosas?"
-"¿A qué se refiere, señor?"

-"Pues que me está usted proponiendo dos sopitas muy simples. Que no veo condimento. Y que me gusta mezclar más sabores".

-"Tiene usted razón. No hay nada que se parezca menos al suero sanguíneo que un glucosado o un salino. Pero no se preocupe, que nuestro inventor está mezclando botecitos. Está inventando el Glucosalino. Que no es fácil".

-"Habrá quien querrá un suero que alimente y que también deje un poco de agua en los vasos sanguíneos. Voy a inventar el GlucoSalino. Mezclaré agua, Glucosa y Cloruro Sódico en las mismas cantidades que antes. Cogemos la botellita y le echamos la misma cantidad de glucosa que al glucosado y la misma de cloruro sódico que al salino. Lo probamos ... ¿Y qué nos sale? .... Garbanzos duros. ¡Mecachis!. Era de esperar. Hay que bajar la proporción total de glucosa y de sodio para que no aumente la Osmolaridad demasiado".

-"¿Qué ha dicho el sabio?"
-"¿Osmolaridad?"
-"¿Y eso qué es?"

-"Pues la apetencia por el agua que tiene cada solución. Vamos a ver cómo te lo explico. ¿Tú has visto en la Cabalgata de Reyes las peleas que hay por los caramelos? Hay algunos que cogen todo lo que cae a su alcance y hasta le roban a los vecinos. menos mal que no hay muchos gamberros de esos. Pero si tú los juntaras y los metieras en una calle, les irían quitando caramelos a todos los inocentes que hacen fila en las aceras. Cuantos más sean, más destrozo hacen. Así que hay que limitar su número para que no hagan daño".
-"¿Y cómo hacen este daño los sueros con osmolaridad alta?"
-"Se llevan el agua de las células de los vasos y producen una especie de quemaduras".
-"¡Qué dolor! ¡Qué daño!"
-"Son las flebitis. Pero mira, parece que nuestro sabio lo sabe y está preparando bien las proporciones. Tiene una chuleta que mira constantemente".

-"Hay que cambiar las proporciones, miraré la chuleta:

Osmolaridad sanguínea = (Na+K)2 + 0.36(BUN)+ 0.055 (glucosa)

Según esto el cloruro sódico es el que más influye y la glucosa solo un 5,5%. Hay que mezclar las proporciones para estar cerca de los 290 que es la osmolaridad sanguínea..".

-"Y ahí dejamos a nuestro sabio inventando sueros"
-"Sopitas sin condimentos..."

-"No te preocupes, que luego inventará un suero con una proporción de sales más parecida a la de la sangre. Lleva agua, por supuesto, lleva cloruro sódico, lleva Potasio, lleva también Calcio, y hasta un poquito de Lactato, que le da sustancia. El Lactato lo metabolizará el hígado a Bicarbonato y ayudará a controlar el metabolismo ácido-básico. Un poco de todo.. Y siempre, que es lo común a todos los sueros, con una osmolaridad cercana a los 290 mOsmoles".

-"Ese es el que más nos gusta a los anestesiólogos..."

-"Efectivamente. Es el que más va a quedarse en el torrente circulatorio y como los cambios de tensión son frecuentes en quirófano, nos permite controlar mejor esas subidas y bajadas. Si tuviéramos que subir la tensión con Glucosado tendríamos al paciente superhinchado antes de que notáramos ninguna subida. Lo mismo pasaría con el glucosalino, por eso lo empleamos sólo para mantener los sueros y aportar un poco de líquidos y sales que compensen las pérdidas que existen después de una operación, o para aportar algo hasta que puedan beber".
-"¿Y ese olor a quemado?"
-"Los garbanzos, con tanto invento se le están quemando los garbanzos... ¡Cosas de inventores...!".
-"Tienen la cabeza sólo para sus juegos".
-"Venga vámonos, que creo que va a haber un poquito de bronca. Ya te hablaré otro día de los coloides".

(Miguel Ángel Palacio/Médico anestesíólogo)

miércoles, 19 de mayo de 2010

GLUCOSA PARA PALIAR EL DOLOR EN LACTANTES

Azúcar para mitigar el dolor de las inyecciones en los bebés
Este remedio calma el llanto y hace sentir más cómodo al pequeño tras las vacunas

Un bebé recibe una vacuna. (Foto: EL MUNDO)


¿Cómo calmar el llanto de un bebé cuando le van a poner una vacuna? Para mitigar el dolor que este pinchazo le puede ocasionar, un equipo de investigadores propone una dulce medida: administrar por vía oral una solución de sacarosa o glucosa antes del procedimiento. Al parecer, este remedio hace sentir al pequeño más cómodo, reduce la frecuencia y la duración del lloro y también los niveles de aflicción.

Ésta es la conclusión a la que han llegado después de revisar un total de 14 estudios (1.674 inyecciones realizadas) centrados en el papel analgésico de ambos tipos de azúcar en los neonatos durante sus primeros 12 meses de vida. En todos se comparaban sus efectos con los del agua y los resultados eran evidentes: En el 92,3% de los casos, es decir, en 13 de los 14 ensayos clínicos, los pequeños experimentaban una reducción del llanto durante y después de las vacunas.

En esta primera revisión sistemática, Denisse Harrison, principal autor de la misma, y sus colegas de Toronto (Canadá), Melbourne (Australia) y Sao Paulo (Brasil) observaron que los llantos de aquellos bebés que habían recibido un 30% de glucosa se reducían casi a la mitad después de la inmunización. El problema es que, dado que las dosis utilizadas eran distintas en cada estudio, los investigadores no han podido confirmar la cantidad más efectiva para actuar de analgésico. Lo que sí han observado es que las más eficaces oscilan entre los 0,5 mililitros y 2 mililitros al 24%.

En cualquier caso, y a tenor de los resultados, los expertos concluyen que "los profesionales sanitarios encargados de poner las vacunas deberían considerar el uso de la solución de sacarosa y glucosa para paliar el dolor que producen en los bebés menores de un año".

Un 'truco' efectivo
Actualmente, al menos en España, se suele recurrir a esta solución en aquellos niños que están ingresados, según argumenta Bartolomé Bonet, jefe de Pediatría del Hospital Can Misses, en Ibiza. "Cuando se les va a poner una vía, sí utilizamos sacarosa para calmar su dolor, a través de sueros ya preparados que se les dan como si fuera un biberón". Y añade como aclaración: "Estas soluciones de sacarosa sólo se utilizan para cuadros de dolor de leve a moderado o irritabilidad, pero ante procedimientos que causan mucho dolor, recurrimos a métodos más potentes [fármacos]".

"En nuestro hospital utilizamos la solución sacarosa en bebés prematuros mayores de 32 semanas y en aquéllos que nacen a término [es decir, a tiempo] cuando son sometidos a procedimientos dolorosos poco invasivos, como una punción lumbar o una vía", señala Beatriz Flores, neonatóloga del Hospital de Fuenlabrada de Madrid. En los prematuros más pequeños, añade la experta, "a quienes hay que pinchar continuamente para hacer analíticas, como no está demostrado que la administración de sacarosa con tanta frecuente sea inocua, esta solución no está indicada".

Como confirman los autores de esta revisión, publicada en 'British Medical Journal' (BMJ), "la ventaja de este remedio es que está disponible, tiene un efecto rápido de analgesia, no es caro y resulta fácil de administrar". Tal y como explica la doctora Flores, basta con administrar la solución de sacarosa tres minutos antes, ya que "el efecto es muy inmediato [...] Lo que ocurre es que el azúcar libera endorfinas, que son sustancias con acción analgésica".

Sangre Menstrual Contiene Células Madre


Sangre menstrual contiene células madre
El Universal | EFE
miércoles, 19 de mayo de 2010
Podrían ser utilizadas como tratamiento de accidentes cerebro vasculares, osteoporosis, Alzheimer, Parkinson e incluso contra diabetes


Las células madres obtenidas de la sangre menstrual tienen potencial para revertir los daños ocasionados por un accidente cerebrovascular y para servir en el tratamiento de ciertas enfermedades, según un estudio preliminar realizado en Estados Unidos.
El estudio, dirigido por la empresa Cryo-Cell International en coordinación con la Universidad del Sur de la Florida, Saneron-CCEL Therapeutics y el Medical College de Georgia, encontró que las células madre menstruales pueden servir en un futuro para el tratamiento de accidentes cerebro vasculares o enfermedades como la osteoporosis, el Alzheimer, el Parkinson e, incluso, la diabetes.

"En el caso de las células de la menstruación se ha demostrado que se pueden usar para tratar leucemia o linfomas, como en el caso de las que se obtienen del cordón umbilical, pero debido a la capacidad que estas células tienen de diferenciarse en más tejidos también pueden tener potencial para tratar otras enfermedades", dijo Rolando García-Morales, director de asuntos médicos y clínicos de Cryo-Cell International.

De acuerdo con los investigadores, este tipo de células, conocidas como MenSCs (CRE, células regenerativas endometriales), ofrecen una fuente de células madre fáciles de obtener y renovables, además de no estar rodeadas de tanta polémica.

A la luz de los nuevos hallazgos, Cryo-Cell International, empresa que se dedica a la recolección, almacenamiento e investigación de células madre, ha iniciado conversaciones con varias universidades en Estados Unidos para llevar a cabo al menos 18 nuevos estudios que permitan confirmar el potencial de esta fuente de células madre.

Los investigadores descubrieron en estudios preclínicos que el trasplante de las células regenerativas endometriales puede reducir significativamente las anomalías conductuales e histológicas y tener un efecto protector en las células cerebrales al evitar el avance de la muerte celular experimentado durante una accidente cerebrovascular.

Tras inducir un accidente cerebrovascular, al privar de oxígeno y glucosa a ratas adultas, los investigadores les inyectaron sangre menstrual y descubrieron que aquellos roedores que fueron expuestos a las MenSCs presentaron una tasa de mortalidad significativamente reducida, de acuerdo con el estudio.

A 14 días del trasplante y accidente cerebrovascular las ratas mostraron mejoras tanto en las anomalías motoras como en las neurológicas.

El estudio además demostró que estas células tienen la capacidad de diferenciarse en células de tejidos de cartílago, tejidos de corazón, neurológicos, células de la piel e incluso tiene una línea que permitiría la reproducción de algunas células sanguíneas.

"Estas células son muy fáciles de obtener y sin ninguna controversia y científicamente estas células hasta hoy han demostrado que pueden dividirse en al menos nueve diferentes tejidos", dijo García-Morales.

Otro de los beneficios citados por García-Morales es el hecho de que este tipo de células, a diferencia de las que se obtienen de un embrión, no producen tumores.

"En el caso de estas células, como son células de adulto, hasta hoy no hemos encontrado que tengan capacidad de inducir o convertirse en un tumor benigno o maligno a diferencia de las que se obtienen del cordón umbilical", explicó el especialista.

Los beneficios de las células madre derivadas de la sangre menstrual se identificaron por primera vez en un estudio patrocinado por Cryo-Cell International en abril de 2008, de acuerdo con la empresa.

martes, 18 de mayo de 2010

Tratamiento del Dolor en Patología Hematológica

Dolor en hematología clínica.

Autores: Aguilar , J.L. ; Guanyabens , C. ; Romero , P. ; Pelàez , R. ; Fernández , S. ; Mata , J. ; Valentí , P. ; Carbayo , J. ; Batet , C. ; Santamaría , J. ; Batet , C. ; Carbayo , J. ; Valentí , P. ; Mata , J. ; Fernández , S. ; Pelàez , R. ; Romero , P. ; Guanyabens , C. ; Aguilar , J.L. ; :Dolor en hematología clínica. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :32 - 50
PALABRAS CLAVE

Dolor; Hematología; Oncología; Cuidados paliativos; Síntomas

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta revisión es una puesta al día acerca del tratamiento del dolor así como los cuidados paliativos aplicables a pacientes con patología hematológica, oncológica o no.

En hematología hay diversas entidades nosológicas y causas que pueden requerir alivio del dolor u otros síntomas molestos para el paciente. Generalmente, se admite que sólo un 5% de los pacientes afectados de enfermedad hematológica maligna presenta cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cáncer (pulmón, próstata y mama que cursan, con frecuencia, con metástasis ósea) el porcentaje llega al 70-80% de los pacientes. El dolor puede venir motivado por la propia enfermedad, por infltración leucémica o mielomatosa, destrucción ósea (75-80%), por los tratamientos empleados (15-19%), mucositis en neutropénicos, posmetotrexato, talidomida (parestesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), trasplante de médula ósea, neurotoxicidad de citostáticos (vincristina, cisplatino) y radioterapia. El dolor no tiene relación con el cáncer en un 3-5% de casos (debilidad muscular y mialgia, úlceras por decúbito, neuralgia postherpética, procedi­mientos diagnósticos, etc.). Clásicamente la drepanocitosis, que no es una enfermedad prevalente en España, se encuentra entre las enfermedades hematológicas benignas que producen crisis de dolor.

En nuestra experiencia, 10 años después de nuestra primera revisión sobre el tema, el porcentaje de enfermos hematológicos que requieren atención específca al problema del “dolor” (entendido como “dolor total” la afectación de tipo físico, emocional, espi­ritual, social, laboral, familiar, etc.) se puede incrementar si englobamos no sólo a los pacientes con dolor, sino también a aquellos con síntomas más o menos desagradables durante el curso de su enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cáncer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico. El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos, y muy intenso o insoportable en un 25-30%; la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cáncer para el año 2020. El cáncer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación y el segundo en mortalidad por cáncer. El tratamiento del dolor y la medi­cina paliativa se basan en el control de los síntomas (entre éstos, en especial, el dolor) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias. Material y métodos, y resultados: Se revisa y se hace una puesta al día de la bibliografía así como de nuestra experiencia en la prestación mencionada. Se describen las caracte­rísticas generales de los síntomas de estos pacientes, la defnición y clasifcación de su dolor, y la terminología empleada en clínica del dolor. Posteriormente, nos centramos en el dolor oncohematológico, sus métodos de medida y la estrategia terapéutica recomen­dada por la OMS, aún vigente, para su control, incluyendo el concepto de “ascensor analgésico”, que sugiere mayor rapidez en subir la escalera analgésica cuando la situa­ción lo requiere. También se incluye el concepto de rotación de opiáceos, así como el tratamiento de sus efectos secundarios más comunes: constipación, náuseas-vómitos, mareos, sedación, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La clave del éxito en analgesia y control de síntomas es una terapia analgésica pautada o tratamiento del síntoma, tratamiento analgésico individualizado y utilización de la vía oral siempre que sea posible (por su mayor comodidad para el paciente). Se comentan específcamente el dolor en la mucositis y en la drepanocitosis, así como los principios metodológicos del control de síntomas y del tratamiento farmacológico del dolor. Se explican las diferentes vías de administración de fármacos con sus ventajas e inconvenientes.

Conclusiones: Sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presenta cuadros de dolor intenso. La administración oral de opiáceos, según la escala analgésica de la OMS, es el método más efcaz, simple y efciente (efectividad/coste) para el control del dolor en la enfermedad hematológica. Hay tablas de conversión equianalgésica entre ellos en caso de necesidad de rotación de opiáceos. Con ello, se consigue controlar el dolor del 85% de los pacientes.

Las técnicas analgésicas con perfusión subcutánea o catéter son un método excelente, pero más caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.

© 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.



Pain in clinical hematology

KEYWORDS

Pain; Hematology; Oncology; Palliative care; Symptoms

Abstract

Objective: The present review aims to provide an update on the pain management and/ or palliative care provided to patients with hematological disease, whether malignant or not.

In hematology, several entities may require alleviation of pain or other distressing symptoms. It is generally acknowledged that only 5% of patients with malignant hematological disease experience pain, while this percentage ranges from 70 to 80% in other types of cancer (lung, prostate and breast, which frequently lead to bone metastases). Pain may be caused by the disease itself, due to leukemic or myelomatoid infltration, bone destruction (75-80%), the therapies administered (15-19%), mucositis in neutropenic patients, methotrexate, thalidomide (paresthesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), bone marrow transplantation, neurotoxicity of cytostatic agents (vincristine, cisplatin) and radiotherapy. Pain is unrelated to malignant disease in 3-5% of patients (muscular weakness and myalgia, decubitus ulcers, postherpetic neuralgia, diagnostic procedures). Classically, sickle cell disease, which is not a prevalent disease in Spain, is included among the benign hematological diseases that produce pain exacerbations.

According to our experience, 10 years after our previous review on the topic, the percentage of hematological patients requiring specifc management of “pain” (understood as “global pain” = physical, emotional, spiritual, social, occupational, familial...) can increase if, in addition to patients with pain, we also include those with unpleasant symptoms of varying severity throughout the course of their disease. The World health Organization (WHO) estimates that 9 million new cases of cancer occur each year, that there are 6.7 million annual deaths from cancer and that almost 25 million persons are still alive 3 years after diagnosis. Pain is moderate to intense in 40-50% of patients and very intense or intolerable in 25-30%. The WHO predicts that there will be 15 million new cases of cancer by 2020.

Hematological cancer (leukemia, lymphoma and myeloma) is the ffth most frequent form of cancer and the second most frequent cause of death from cancer. Pain management and palliative care are based on symptom control (including pain) and the provision of appropriate emotional support to patients and their families.

Material, methodology and results: We provide an update of the literature and summarize our experience in pain management and palliative care. The general features of symptoms in these patients are described, and the defnition and classifcation of pain and the terms used in pain management are discussed. Next we focus on oncohematological pain, methods to measure this pain, and the therapeutic strategy still recommended by the WHO for its control. This strategy includes the “analgesic elevator”, which increases the speed in moving up the steps of the analgesic ladder when required by the situation. The concept of opioid rotation is also discussed, as well as treatment of the most common adverse effects of opioids: constipation, nausea-vomiting, drowsiness and sedation, especially in older patients.

The key to successful analgesia and symptom control lies in individually tailored analgesic regimens and the use of the oral route whenever possible (leading to greater patient comfort).

In particular, we describe pain related to mucositis and sickle cell disease, as well as the methodological principles in which symptom control is based and the pharmacological therapies used to relieve pain. The distinct routes of administration of these drugs are described, with their benefts and drawbacks.

Conclusions: Only 5% of patients with hematological disease experience severe pain. Oral opioid administration, according to the analgesic scale of the WHO, is the most effective, simple and effcient (cost/effectiveness) method for the management of pain in hematological disease. Conversion tables for use in opioid rotation are available. With this approach, pain can be controlled in approximately 85% of patients. Analgesic techniques with subcutaneous infusion or catheters are also excellent methods for the management of pain in these patients, but are more expensive and complex. Such techniques are generally only necessary in the remaining 15% of patients and require a normal platelet count and, in order to prevent the risk of infection, a normal granulocyte count, as well as a rigorous clinical follow-up.

© 2009 Sociedad Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.



Introducción

Hay 2 momentos de alto impacto emocional en los pacientes diagnosticados de cáncer, el primero en el momento de conocer el diagnóstico y el segundo en la fase terminal de la enfermedad1.

En hematología hay diversas causas por las que puede ser necesaria la interrelación de profesionales de clínica del dolor y/o cuidados paliativos con el hematólogo.

Generalmente, se admite que sólo un 5% de los pacientes afectados de enfermedad hematológica maligna (leucemia, linfoma, mieloma) presenta cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cáncer (pulmón, próstata y mama) el por­centaje llega al 70-80% de los pacientes2,3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cáncer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y hay casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico4. La prevalencia del dolor por cáncer se estima en un 50% en el momento del diagnóstico, llegando hasta el 75% en fases avanzadas. En un reciente metaanálisis, la preva-lencia de dolor en supervivientes al cáncer es del 33% y la mayoría de ellos con 2 topografías de dolor distintas5.

El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos y muy intenso o insoportable en un 25-30%6, y la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cáncer para el año 20206.

El cáncer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación, y el segundo en mortalidad por cáncer7. El tratamiento del dolor y la medicina paliativa se basan en el control de los síntomas (el dolor entre éstos) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias8.

El dolor se clasifca en nociceptivo (somático y visceral), neuropático, mixto (los 2 previos en presentación conjunta) y psicógeno. En oncohematología suele ser mixto casi siem­pre. Además, la mayoría de pacientes relata 2 o más localizaciones/topografías del dolor, no una sola. Sólo se han detectado 4/11.000 pacientes con dolor oncológico que ha­yan tenido problemas de adicción a opiáceos empleados en su tratamiento de dolor, lo que desmitifca el miedo a la prescripción por esa razón6.

En nuestra experiencia, el porcentaje de pacientes hematológicos que requieren atención específca al problema del “dolor” (entendido como “dolor total” la afectación de tipo físico, emocional, espiritual, social, laboral, familiar, etc. —más adelante nos extenderemos en este concepto—) se puede incrementar si se engloba no sólo a los pacientes con dolor, sino también a aquellos con síntomas más o me­nos desagradables durante el curso de su enfermedad8.

El control sintomático es la base en la que se sustentan los demás principios de los cuidados paliativos. El dolor es el síntoma principal en gran número de pacientes oncológi­cos. En los últimos años, la metodología del tratamiento de síntomas ha avanzado espectacularmente, permitiendo grandes avances, y también se ha llegado a acuerdos rele­vantes consensuados acerca de su evaluación y monitorización. En la tabla 1 se exponen los principios metodológicos y las bases del control de los síntomas más frecuentes, enfatizando el síntoma dolor.

Características generales de los síntomas en pacientes hematológicos

Los pacientes hematológicos pueden presentar los siguien­tes síntomas:

—Síndrome sistémico (astenia, anorexia, pérdida ponde­ral).

—Dolor.

—Constipación.

—Sequedad de boca.

—Síntomas psicológicos.

Estos síntomas pueden ser cambiantes y se deben valorar tanto en su intensidad como en su duración.

Los síntomas se pueden agrupar según 6 características concurrentes: múltiples, intensos, multifactoriales, cam­biantes, y con carácter total o multidimensional, además de su probabilidad razonable de control.

Síntomas múltiples

En un mismo paciente coexisten siempre diversos síntomas, que causan distintos grados de incapacitación, preocupa­ción o impacto emocional, dependiendo de muchos facto­res.

La frecuencia de diferentes síntomas oscila entre 8 y 10 en series publicadas8. En la experiencia de clínicas del dolor y unidades de cuidados paliativos hay, en la primera visita, una media de 8 síntomas distintos que, en el caso del dolor, oscila entre 2,5 y 3 tipos de dolores de topografía distinta y de distinta causa. Un 41% de enfermos expresaba 3 o más dolores y un 68,5%, 2 o más dolores diferentes. Solamente un 19% tenía un dolor único8.

—El grupo de síntomas de mayor prevalencia es el que se podría considerar “síndrome sistémico”, constituido por debilidad, anorexia y pérdida de peso, que son, además, los que más preocupan a los enfermos. En el paciente hematológico inmunocomprometido la febre se suma a ellos.

—La frecuencia de dolor es muy variable (60-85%), y es obviamente superior en función del patrón de referencia de pacientes más complejos, con una media aproximada de 70%. En cualquier caso, el dolor no es casi nunca el más prevalente de los síntomas de los pacientes hematológicos.

—La constipación y la boca seca son síntomas muy frecuen­tes, y muy olvidados en su detección y tratamiento, con la particularidad de que generan mucho malestar, y su tratamiento es, a veces, sencillo y efcaz.

—Los síntomas neuropsicológicos son un grupo relevante, muy especialmente en fases muy avanzadas y en pacien­tes geriátricos, en los que su frecuencia es mucho mayor. Sobre todo, se aprecia ansiedad, depresión e insomnio.

—Hay síntomas de frecuencia intermedia o escasa, pero de gran impacto en el enfermo y su familia, como la disnea, los estados confusionales o el sangrado masivo.

La frecuencia de los distintos síntomas depende, obvia­mente, del tipo de proceso neoplásico, su localización y extensión.

En algunas localizaciones de tumor primario (sarcomas de hueso), el dolor es un síntoma frecuente y precoz, así como un indicador del tipo de diseminación (ósea más dolorosa, linfática no da dolor inicial). En otros casos, los sínto­mas se relacionan con tratamientos específcos en fases iniciales (p. ej., la odinofagia y disfagia intensas asociadas a la mucositis por quimioterapia intensiva de las leucemias agudas). Hay estudios que correlacionan la frecuencia de síntomas con la localización tumoral, podríamos hablar de “síndromes asociados” a determinados tumores avanzados.

Por ejemplo, en los pacientes tratados con cirugía + poliquimioterapia + radioterapia por tumores localmente avan­zados de cabeza y cuello que presentan recidiva, y que tie­nen dolores (invasión de tejidos blandos + fbrosis radiógena + dolor neuropático + hombro doloroso posvaciamiento ganglionar e inmovilización cervical) y trastornos severos de la boca (disfagia, odinofagia, xerostomía, fístula). También hay que decir que, cuando hay un tumor metastásico exten­so y multifocal, el patrón sintomático es muy similar, inde­pendientemente de la localización inicial.

También se han descrito “síndromes metastáticos” más específcos, en función de los órganos afectados, especial­mente en tumores que pueden tener una diseminación muy selectiva (ósea en enfermas con cáncer de mama, o en en­fermos con cáncer de próstata o pulmón).

El carácter múltiple de los síntomas obliga a una evalua­ción sistemática inicial y a una monitorización de su evolu­ción, que incluyan su intensidad, causa, impacto en activi­dades de vida cotidiana, impacto emocional y probabilidad


de control. Por otra parte, expresa el carácter complejo de la situación clínica de estos pacientes y la necesidad de un abordaje muy global e interdisciplinar. La intensidad de los síntomas depende de muchos factores (percepción, signifcado, ánimo, moral, tipo de estímulo nociceptivo, etc.). Clásicamente, ya se identifcaban factores de modulación de la percepción, y Twycross10 describe el ánimo, la moral y el signifcado (mood, morale, meaning) como los modulado­res de la intensidad de la percepción ante un mismo estímu­lo nociceptivo. Podemos añadir los factores asociados al grado de control de los demás síntomas, la compañía, la distracción, el afecto y los factores modifcables del am­biente, y tendremos una buena base terapéutica para aten­der bien a nuestros enfermos, ya que la mejora de estos factores aumentará el umbral de su percepción, haciéndo­los más controlables.

La frecuencia de dolor extremoincapacitante de larga duración en la primera visita depende del patrón de refe­rencia, y oscila entre el 5 y el 15%. Se trata de enfermos agotados por una larga evolución de dolor incapacitante, con síntomas asociados difíciles (agotamiento, insomnio, debilidad, depresión reactiva, irritabilidad y pérdida de confanza en sus equipos). Se trata de situaciones muy difí­ciles, y en las que deben tomarse medidas intensivas de soporte.

En resumen, se puede afrmar que, en una tercera parte de los pacientes que acuden a clínica del dolor o servicios de cuidados paliativos, hay síntomas muy intensos de larga duración, y que requieren intervenciones muy complejas y tenaces. A medida que la enfermedad avanza, la intensidad de los síntomas sistémicos o los de difícil control se incre­menta. Estos datos deben hacernos refexionar sobre inter­venciones más tempranas y también en la preparación del ajuste en situaciones de deterioro previsible.

El estudio exhaustivo de los síntomas ha permitido cono­cer muy bien las distintas causas de los síntomas más fre­cuentes. Podemos destacar que hay causas muy distintas de un mismo síntoma, y que siempre debe elaborarse una hipó­tesis causal, clínicamente, o con exploraciones comple­mentarias. Conocer las causas permitirá un tratamiento farmacológico específco, con bases fsiopatológicas, y au­mentará la efcacia de éste.

Poniendo como ejemplo el dolor10, se observan las dife­rentes posibilidades. Llama la atención que más del 30% de los dolores presentes en 100 enfermos no tenían relación directa con la presencia del tumor o sus metástasis, y re­querían un tratamiento completamente distinto (dolores debidos a inmovilización por encamamiento, poscirugía o radioterapia), que requieren un tratamiento muy específco, distinto del dolor por invasión, y que, además, muchas veces se perciben por el paciente como signos de la progre­sión de la enfermedad, sin estar relacionados con ella.

En el caso de las náuseas y vómitos, puede observarse claramente la diferencia de tratamiento entre los vómitos debidos a toxicidad de los opiáceos, toxicidad por quimiote­rapia, los de la hipertensión endocraneana, los inducidos por la presencia de fecalomas, los secundarios a una obs­trucción intestinal tumoral, o los debidos a la hipercalcemia.

En la mayoría de casos, se podrá establecer las causas con una buena anamnesis y exploración física correcta, aso­ciadas al conocimiento de la historia natural de la enferme­dad. Sin embargo, en algunas ocasiones, será preciso reali­zar exploraciones complementarias complejas, con el objetivo de precisar la causa y el alcance de la lesión, y establecer el tratamiento adecuado.

Un ejemplo muy claro es el de la sospecha clínica de compresión medular, que requiere practicar una resonancia magnética (RM) antes de decidir el tratamiento. Una norma general es realizar siempre un diagnóstico diferencial siste­mático de las causas de los síntomas, y valorar en cada caso el costebenefcio de las exploraciones en función de la in­formación que nos aporten, su capacidad de modifcar posi­tivamente los resultados, sin olvidar la situación general del paciente y su pronóstico.

La evolución de los enfermos avanzados y terminales está jalonada de frecuentes cambios que, en muchas ocasiones, se producen bruscamente y que descompensan situaciones de equilibrio muy frágiles.

Es muy importante que tengamos una actitud preventivaactiva (proactiva y no pasiva), que detecte precozmente los signos de deterioro y que hayamos comentado estas posibi­lidades con el enfermo, la familia y el equipo, además de los demás equipos que intervengan, con un adecuado balan­ce entre la información necesaria para comprender, la edu­cación sufciente para tomar medidas y la imprescindible para no generar mayor preocupación. Por ejemplo, en un paciente con disnea “a veces puede haber empeoramientos que aparecen en crisis. Si esto ocurriera...”, o bien “su do­lor puede tener una evolución oscilante y presentar cam­bios que podemos controlar de este modo...”.

En general, y en la mayoría de servicios, un 60% de las visitas adelantadas de la consulta externa se debe a la exa­cerbación de síntomas persistentes (dolor) y un 15% a la aparición de nuevos síntomas.

A medida que avanza la enfermedad y nos acercamos a la situación de agonía, cambia la frecuencia de los síntomas, así como las preocupaciones de los enfermos11. La tenden­cia consiste en el aumento de la frecuencia de debilidad, encamamiento, trastornos cognitivos y estados confusionales. Las preocupaciones tienden a desplazarse de los sínto­mas a los aspectos personales y psicosociales cuando aque­llos están controlados.

La idea clave es la de tener muy en cuenta que la situa­ción de enfermedad terminal es una situación de fragilidad extrema y que discurre con frecuentes cambios, y esta constatación obliga a una actitud preventiva y un dispositi­vo fexible de soporte que pueda responder a necesidades y demandas.

Carácter multidimensional/total

El carácter “total” del dolor y los demás síntomas fueron descritos en 1967 por Cicely Saunders, enfatizando los dis­tintos componentes de la experiencia del dolor en los en­fermos. La importancia de este planteamiento es, funda­mentalmente, terapéutica, puesto que un dolor (o una disnea) total requiere un planteamiento terapéutico total (físico, emocional, espiritual, social, psicológico, familiar, moral, etc.).

Otra manera de expresarlo es el concepto de multidimensionalidad12 en la experiencia dolorosa, en la que pode­mos encontrar los elementos que confguran, desde las experiencias propias del paciente, sus características, su impacto en las actividades, en las relaciones, el valor que le atribuyen distintas culturas y niveles sociales. Esta concepción pone de manifesto la complejidad y la individuali­dad de la experiencia del dolor, y nos muestra elementos cruciales para su evaluación y tratamiento.

Conviene distinguir claramente el dolor del sufrimiento, ya que son 2 conceptos distintos13. El dolor tendría causas nociceptivas o mecanismos neuropáticos, mientras que el sufrimiento puede, obviamente, provenir de la presencia de dolor, pero también de otros factores; así, podemos atender a personas que tienen dolor intenso, pero “sufren” poco, y personas que “sufren” mucho, aunque tengan poco dolor. La distinción es interesante, porque el énfasis de la intervención terapéutica (y también los resultados) difere en ambos casos. Podemos intervenir farmacológicamente para reducir el dolor nociceptivo, pero la familia tendrá un papel mucho más relevante para reducir el sufrimiento de la soledad.

En esquema y desde dentro hacia afuera se distinguen los siguientes componentes de la experiencia dolorosa: nocicepción–dolor–sufrimiento-comportamiento doloroso como más externo y único realmente visible por el terapeuta.

En el caso del dolor, también se pueden establecer facto­res pronósticos de la respuesta terapéutica basados en una clasifcación pronóstica sencilla14 que nos permite defnir mejor los objetivos del tratamiento.

Defnición y clasifcación del dolor

La International Association for the Study of Pain defne el dolor como15,16 experiencia sensorial y emocional desagra­dable asociada a daño tisular real o potencial, o bien des­crita en términos de tal daño. El dolor se puede clasifcar del siguiente modo:

—Atendiendo a su evolución en el tiempo: agudo y crónico.

—Atendiendo a su pronóstico vital: benigno y maligno.

—Atendiendo a su mecanismo etiopatogénico.

Tipos de dolor según su etiopatogenia:

Nociceptivo (somático y visceral). Neuropático (central, periférico, simpático). Idiopático. Psicógeno.

Dolor agudo

Es una sensación desagradable, compleja, emocional y sen­sitiva, con una serie de respuestas asociadas de tipo vege­tativo (aumento del tono simpático y de la función neuroendocrina), psicológico, emocional y de comportamiento, pero es un fenómeno limitado en el tiempo. Aunque a veces hay factores psicológicos implicados, el dolor agudo no se debe casi nunca a psicopatología o infuencias ambienta­les.

El dolor agudo cumple una función de aviso, de señal de alarma, de que algo no “funciona” bien. Un tratamiento inadecuado de determinados síndromes de dolor agudo puede llevar a cuadros clínicos de dolor crónico (complex regional pain syndromes I y II [CRPS]; síndrome de dolor regional complejo, antes llamados distrofa simpática y causalgia, respectivamente, dolor postamputación, etc.).

En el dolor agudo, el dolor es un síntoma de la enfermedad.

Dolor crónico16

Es el que persiste más allá después del curso habitual de una enfermedad aguda, o después del tiempo razonable para que sane una lesión. También se defne como el dolor asociado a una enfermedad que provoca dolor continuo o en la que el dolor es recurrente durante intervalos de meses o años. La respuesta vegetativa propia del dolor agudo (hi­pertensión, taquicardia, bradicardia, hipotensión, sudoración, náuseas y vómitos —reacción vagal—) no se hace pa­tente en el dolor crónico. El dolor crónico se puede deber a un proceso patológico crónico en estructuras somáticas o viscerales, o a una disfunción/lesión prolongada de partes del sistema nervioso periférico o central, o de ambos a la vez. A diferencia del dolor agudo, se puede deber a psicopatología o factores ambientales. Nunca cumple una fun­ción de aviso y, por tanto, es una lacra que provoca cambios emocionales, físicos, económicos y sociales que distorsio­nan al paciente y su familia, a la vez que se convierte en uno de los mayores costes sociales relacionados con la sa­lud.

En dolor crónico, el propio dolor es la enfermedad.

El dolor oncológico17 es el atribuible al cáncer o a su tra­tamiento. Suele ser crónico con crisis recurrentes de dolor agudo.

Factores pronósticos del dolor18

El pronóstico se basa fundamentalmente en el tipo de dolor presente. El dolor neuropático tiene mal pronóstico de alivio3,19, mientras que el dolor nociceptivo responde con facilidad a los analgésicos si se adecua la potencia de éstos. La presencia de dolor neuropático (compresión —lesión por irradiación o poscirugía— de plexo nervioso o médula espinal —polineuropatías—), metástasis ósea en hueso que so­porta carga o tiene alta movilidad, dolor incidental (al mo­vimiento, a la tos, etc.; breakthrough pain), mucositis, hipercalcemia, taponamiento cardíaco y síndrome de la vena cava superior, dolor cervicofacial, o enfermedad aña­dida, ensombrecen la posibilidad de consecución de los ob­jetivos expuestos.

La colaboración del paciente, de su familia, del equipo terapéutico (interdisciplinar) es esencial a la hora de pre­ver un resultado positivo. El dolor puede ser nociceptivo (mecanismos clásicos de génesis y transmisión de éste), neuropático (por lesión nerviosa central y periférica) y mix­to (nociceptivo y neuropático). El dolor neuropático es de difícil tratamiento.

Términos empleados en clínica del dolor15,16

—Alodinia: dolor debido a un estímulo que no es doloroso en condiciones normales.

—Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo que es normalmente doloroso.

—Anestesia: ausencia de cualquier modalidad sensitiva.

—Anestesia dolorosa: dolor en una región que es anestésica.

—Causalgia (CRPS II): síndrome de dolor urente, alodinia e hiperpatía tras lesión traumática de un nervio (englobado en el complejo sindrómico de la distrofa simpática refleja), CRPS I/dolor simpático-dependiente/dolor no dependiente del simpático.

—Dolor central: dolor asociado a lesión del sistema nervio­so central (accidente vascular cerebral hemorrágico o isquémico, tumores).

—Dolor por desaferenciación: dolor debido a pérdida de aferencia sensitiva al sistema nervioso central. Es una forma de dolor neuropático.

—Disestesia: sensación anormal, desagradable, espontánea o evocada. La alodinia y la hiperalgesia son 2 tipos espe­ciales de disestesia. La parestesia no es una disestesia, siempre y cuando no sea desagradable.

—Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo.

—Hiperalgesia: respuesta aumentada ante un estímulo nor­malmente doloroso.

—Hiperpatía: síndrome doloroso que se caracteriza por una reacción aumentada ante un estímulo, especialmente si es repetitivo. Puede ocurrir con hiperestesia, hiperalgesia o disestesia.

—Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo nociceptivo.

—Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo.

—Neuralgia: dolor en el territorio de distribución de uno o varios nervios.

—Neuritis: infamación de uno o varios nervios.

—Neuropatía: disfunción o cambio patológico en un nervio. Si es en uno sólo se denomina mononeuropatía; si es en varios se denomina neuropatía múltiple; si es difusa y bilateral se denomina polineuropatía.

—Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estí­mulo nociceptivo o a un estímulo que se volverá nociceptivo si persiste en el tiempo.

—Estímulo nociceptivo: estímulo que daña un tejido nor­mal.

—Umbral doloroso: la mínima experiencia de dolor que un paciente puede sentir o reconocer.

—Nivel de tolerancia al dolor: el mayor nivel de dolor que un paciente está preparado a soportar.

—Parestesia: sensación anormal, de tipo “calambre” u “hor­migueo”, espontánea o evocada.

Dolor oncohematológico4-7,17,18

El dolor oncológico puede deberse a progresión tumoral (obstrucción linfática y vascular, distensión, edema, inflamación y necrosis). La invasión de estructuras sensibles al dolor conlleva cuadros agudos e intensos de dolor.

La infltración ósea tumoral es la causa más frecuente de dolor en el paciente hematológico. Los mecanismos causan­tes del dolor óseo se explican por la producción de PGE2 que sensibiliza los nociceptores. La destrucción ósea conlle­va fracturas patológicas e invasión perineural. El mieloma, con un 75% de pacientes con dolor óseo, es el paradigma hematológico de este tipo de dolor. La radiografía, la RM y la gammagrafía son muy útiles en su diagnóstico.

Las metástasis en calota no se deben confundir con la cefalea secundaria a meningosis leucémica (vide infra) (ce­falea intensa, global, con deterioro del nivel de concien­cia).

La invasión neural también es causa de dolor y se acom­paña de dolor de características quemantes, lancinantes, carácter continuo, disestesia, hiperestesia, parestesia, alodinia y anestesia dolorosa. Los síndromes más frecuentes son: invasión y compresión medular; plexopatía cervical; plexopatía braquial; plexopatía lumbosacra, frecuente en linfomas de alto grado de malignidad. El dolor puede ser local, radicular o referido, afecta a ambas extremidades inferiores de modo asimétrico con componente sensitivo y motor, así como en algunos casos incontinencia e impoten­cia.

La infltración meníngea (leucemias, linfomas) y la inva­sión de nervios craneales se presentan como cefaleas difusas, con alteración de conciencia, dolor de espalda —dorsal o lumbar— (diagnóstico diferencial por citología de líquido cefalorraquídeo). Las segundas siguen en su distribución de dolor un/os territorio/s nervioso/s concreto/s. Además, aparecen náuseas, vómitos, rigidez de nuca, ataxia, síndro­me de cauda equina. La etiopatogenia es un aumento de la presión intracraneal con irritación meníngea. Se aconseja metotrexato intratecal, Ara-C, hidrocortisona/dexametasona con o sin radioterapia y si hay una fase irreversible sin posibilidad de tratamiento, control sintomático o analge­sia.

Los dolores miofasciales y fbromiálgicos se pueden pro­ducir por inmovilización, deterioro de masa muscular y atrofa. El síndrome depresivo se asocia a fbromialgia.

La radio y quimioterapia pueden producir dolor neuropático intenso a corto y largo plazo.

El bortezomib, empleado en el tratamiento del mieloma como quimioterápico, provoca dolor neuropático, así como el imatinib, talidomida, lenalidomida (síndromes mielodisplásicos), y los ya mencionados productos con base de pla­tino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino; los taxanos: paclitaxel, docetaxel; los alcaloides vinca: vincristina, vinblastina, y las epotilonas: ixabepilona.

Neuropatía periférica

En un ensayo clínico en fase 3 hubo neuropatía periférica en el 36% de pacientes tratados con bortezomib y en el 9% de los tratados con dexametasona. Esta neuropatía periférica fue grado 3 para el 7% de los pacientes y grado 4 para me­nos del 1% de los tratados con bortezomib. El 8% de los pa­cientes discontinuó bortezomib debido a neuropatía perifé­rica. De los 87 pacientes que experimentaron neuropatía periférica grado ≥ 2, un 51% mejoró o se había resuelto en un promedio de 3,5 meses desde su inicio.

En los estudios fase 2, el 81% de los pacientes (173 de 214) que comenzó con una dosis de 13 mg/m2 y con datos disponibles, tuvo signos o síntomas de neuropatía periférica en la evaluación basal. En el 62% de estos pacientes (108 de 173) no se informó un nuevo inicio o empeoramiento de la neuropatía durante el tratamiento con bortezomib. La nue­va neuropatía periférica NEC o su empeoramiento entre to­dos los pacientes en los estudios fase 2 tratados con la dosis de 1,3 mg/m2 fue grado 3 en el 14% (31 de 228) y no hubo eventos grado 4. El 6% de los pacientes (13 de 228) discon­tinuó el fármaco debido a la neuropatía periférica. Entre los pacientes con neuropatía periférica que fue grado 2 y condujo a la discontinuación o fue grado ≥ 3, el 73% (24 de 33) informó mejoría o resolución después del ajuste de la dosis del fármaco, con un tiempo promedio para la mejoría de 1 grado o más desde la última dosis de 33 días6.

La radioterapia provoca fbrosis, isquemia de tejidos blandos, necrosis e infamación; puede provocar neuropatía por compresión (tejido fbrótico), lesión neural o medular directa, o inducir tumores neurogénicos como fbrosarcomas. La plexopatía suele aparecer tardíamente, hacia los 6 meses del tratamiento. La dosis total administrada se debe tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial. Ade­más, provoca mucositis, xerostomía, hipogeusia, disfagia, infección por cándidas, caries, trismus y osteorradionecrosis.

A su vez, la radioterapia localizada es la técnica analgé­sica de elección en las lesiones óseas aisladas.

Los síndromes de dolor posquirúrgico no son frecuentes en hematología, aunque los pacientes portadores de sistema portal (port) subclavicular pueden presentar dolor neuropático en la zona de éste poscolocación que persiste durante años (fenómeno de anestesia dolorosa: dolor neuropático). Ello también ocurre en los pacientes portadores de marcapasos cardíacos en la zona de la bolsa-reservorio cutánea.

Medición del dolor17

Recomendamos y utilizamos la escala del Memorial Sloan Kettering Cancer Centre (MSKCC) modifcada17 en la que se evalúan 4 variables en escalas visuales analógicas (EVA). EVA o VAS (visual analogue scale) son líneas de 10 cm con cada uno de sus extremos con el máximo y el mínimo de la variable analizada.

Las variables del MSKCC son: intensidad de dolor (no dolor-máximo dolor imaginable); alivio del dolor (ningún ali­vio-máximo alivio); estado de ánimo (muy desanimado-muy animado); descriptores verbales del dolor (sin dolor, leve, molesto, fuerte, intenso, insoportable).

Hemos añadido una EVA sobre calidad de sueño (he dor­mido bien/he dormido muy mal). Con ello se consigue tener una objetivación del grado de dolor del paciente.

Estrategia terapéutica2,6

La OMS recomienda una estrategia de menor a mayor inten­sidad de tratamiento, la llamada escalera analgésica de la OMS (WHO Cancer Pain Relief, 1986). Se intentará mantener a ultranza la vía oral por su comodidad para el paciente, y ésta será la de elección. En caso de vómitos, disfagia o mucositis se elegirá la vía parenteral.

A.Primer peldaño. Analgésicos menores por vía oral (ácido acetilsalicílico, antiinfamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol) pautados regularmente y a dosis completas (p. ej., paracetamol 1 g [no 500 mg] cada 4-6 h) asocia­dos o no a coanalgésicos. Los coanalgésicos son una serie de fármacos que, como veremos, nos ayudan a controlar algunos tipos de dolor (neuropático) o algunos de sus desencadenantes (p. ej., antidepresivos, anticonvulsio­nantes y neurolépticos —en dolor neuropático—, anesté­sicos locales intravenosos (i.v.), clonidina, bisfosfonatos, laxantes, antieméticos, corticoides, antihistamínicos, etc.). Uno u otro de los siguientes:

—Paracetamol 1 g cada 4-6 h.

—AINE.

B.Segundo peldaño. Opiáceos menores (codeína, dihidrocodeína, tramadol, dextropropoxifeno) asociados o no a AINE y con o sin coanalgésicos.

—Dihidrocodeína 60-90 mg cada 12 h.

—Tramadol 50 mg cada 6 h.

—Dextropropoxifeno 150 mg cada 8 h.

C. Tercer peldaño. Opiáceos potentes (morfna, metadona) asociados o no a AINE y con o sin coanalgésicos.

En este escalón, se pueden incluir otras vías y fármacos como metadona, fentanilo transdérmico (TD), fentanilo trans­mucosa oral, hidromorfona, oxicodona, morfna vía rectal y buprenorfna sublingual o transdérmica (anexo 1).

Morfna

Para iniciar el tratamiento con morfna titulamos las dosis necesarias en 24 h con sulfato de morfna en forma acuosa o comprimidos de 10-20 mg administrados cada 4 h. Una vez titulada la dosis total diaria con la que el paciente está li­bre de dolor, la distribuimos en 2-3 dosis (12-8 h) de sulfato de morfna de liberación sostenida (se sigue un método si­milar al que se utiliza con la insulina). Empezamos con 10 mg cada 4 h y vamos aumentando un 50% de la dosis en cada toma hasta obtener alivio del dolor.

Si, por ejemplo, la dosis necesaria diaria es de 60 mg de morfna o sulfato de morfna de acción inmediata, la con­vertiremos en 2 dosis (desayuno y cena) de 30 mg de sulfato de morfna de liberación sostenida.

D. Cuarto peldaño (vías “sofsticadas” de administración de opiáceos). Morfna subcutánea (s.c.) o i.v. y espinal (epidural o subaracnoidea). La equivalencia de dosis de morfna en función de la vía es la siguiente:

—Dosis oral 24 h = X.

—Dosis parenteral (s.c. o i.v.) 24 h = X/2.

—Dosis epidural = dosis parenteral/10 = (X/2)/10 = X/20.

—Dosis intratecal o subaracnoidea (es lo mismo) = dosis parenteral/100 = X/200.

En los peldaños 3.º y 4.º se pueden emplear técnicas de analgesia controlada por el paciente (PCA; patientcontrolled analgesia) con bombas o dispositivos perfusores, mecá­nicos o elastoméricos. En esencia, la PCA consiste en que el propio paciente se autoadministre el analgésico cuando sien­te dolor, sea por la vía que sea (incluso oral). Comúnmente, se entiende por bomba o perfusor PCA a la que permite que el paciente se autoadministre dosis adicionales del analgési­co que esté recibiendo a voluntad y por vía parenteral.

La pauta se debe mantener a pesar de que se controle el dolor, ya que si no es así éste reaparecería.

Las técnicas neurolíticas y neuroquirúrgicas cada vez se emplean menos desde que se ha instaurado esta estrategia terapéutica.

Buprenorfna transdérmica

Es un opiáceo semisintético derivado del alcaloide morfínico tebaína. En modelos analgésicos en animales presenta una potencia analgésica entre unas 30 y 50 veces mayor que la morfna.

—Mecanismo de acción. Es un agonista parcial del receptor opiáceo mu y antagonista del receptor kappa. Presenta elevada afnidad por el receptor mu, lo que justifca su mayor duración de acción con respecto a otros opiáceos.

— Farmacocinética. La buprenorfna esta disponible en Es­paña para su administración sublingual, parenteral (in­tramuscular [i.m.] e i.v.) y transdérmica (TD). Presenta una escasa absorción intestinal y un importante primer paso hepático.

Se usa en forma de parches TD de 35, 52,5, 70 µg/h cada 72 h (2 veces por semana). No requiere receta de estupefa­ciente.

Su administración transdérmica permite una administra­ción estable del fármaco con un efecto analgésico manteni­do durante 72-96 h. Tras el inicio de su administración, se alcanzan concentraciones terapéuticas a las 24 h de aplicar el parche de 35 µg/h y a las 12 h del de 70 µg/h. Las con­centraciones séricas máximas se alcanzan entre las 57 y 59 h de su aplicación (2,5 días). Una vez retirado el parche, el fármaco desaparece del torrente sanguíneo en unas 26 a 30 h. Los sistemas de administración transdérmica de 35, 52,5 y 70 µg/h proporcionan, respectivamente, dosis diarias de 0,8, 1,2 y 1,6 mg de buprenorfna

Fentanilo transdérmico

El fentanilo es un potente analgésico opiáceo, con una po­tencia entre 50-100 veces superior en comparación con la morfna. El fentanilo en parches TD produce una liberación sistémica continua durante las 72 h de su período de aplicación, se libera de un modo relativamente constante gracias a la membrana de liberación y a la difusión a través de las capas de la piel. Los parches de 1,25, 2,5, 5 y 10 mg libe­ran, respectivamente, 12,5, 25, 50 y 100 µg/h durante 72 h, proporcionando concentraciones plasmáticas casi constan­tes durante este período a partir de las 12-14 h de la aplicación del primer parche. En pacientes sin tratamiento pre­vio con opiáceos, deberá iniciarse el tratamiento con la dosis de 1,25-25 µg/h. En pacientes con tratamiento previo con opiáceos, podrán usarse las otras 2 dosis disponibles (50 y 100 µg/h). Los incrementos de dosis deben de realizarse cada 3 días y utilizando los parches de 25 µg/h. No se acon­seja superar la dosis de 300 µg/h; si se precisa una dosis superior pueden emplearse métodos y alternativas adicio­nales. Los parches de fentanilo presentan una serie de ventajas, ya que son fáciles de aplicar, son una vía de adminis­tración no invasiva que evita el efecto de primer paso hepático, y permiten obtener concentraciones constantes y predecibles de fentanilo. Como inconvenientes, presentan un retraso en el inicio de la acción y que se pueden necesi­tar áreas extensas de piel para dosis mayores. El fentanilo TD está indicado en pacientes con enfermedad tumoral avanzada que requieran mórfcos como tratamiento del do­lor y hayan presentado toxicidad o tolerancia a la morfna, o en caso de que el dolor no se controle con dicho fármaco. El fentanilo TTS (transdermal therapeutic system) es una alternativa a la morfna en el tercer escalón de la escala analgésica principalmente cuando la vía oral no sea posible o en pacientes que presenten un mal acceso venoso.

Citrato de fentanilo oral transmucosa

El citrato de fentanilo oral transmucosa es un derivado opiáceo sintético, agonista selectivo de receptores opiáceos de tipo mu, unas 50-150 veces más potente que la morfna, con propiedades analgésicas y sedantes. Se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el prin­cipio activo se absorbe a través de la mucosa oral, pasa la barrera hematoencefálica, comienza su acción en 3-5 min y la concentración máxima se alcanza a los 20-40 min. La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse basándose en la dosis de mantenimiento con opiáceos.

Inicio.

—Administrar una dosis de 200 µg.

—Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 min siguientes después del consumo completo de una sola unidad, el paciente podrá consumir una segunda uni­dad de la misma concentración.

—No deben utilizarse más de 2 unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.

—Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita más de 1 unidad por episodio, se debe conside­rar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentra­ción disponible.

Mantenimiento. Determinada la dosis efcaz (la que permi­ta tratar con efcacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de 4 unidades al día.

Reajuste de la dosis.

—Si el paciente tiene más de 4 episodios de agudización del dolor al día durante un período de más de 4 días consecu­tivos, se debe volver a calcular la dosis del opiáceo de acción prolongada utilizado para el dolor persistente.

—Si se aumenta la dosis del opiáceo de acción prolongada, puede que sea preciso revisar la dosis para tratar las agu­dizaciones.

Forma de administración.

—Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazar por toda la superfcie de la boca con la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto.

—La unidad debe chuparse y rotarse de forma activa por toda la superfcie, procurando tragar lo mínimo posible y, sobre todo, no masticarla. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer el compri­mido y la mucosa oral.

—Debe consumirse en el transcurso de 15 min. Si se manifestan signos de efectos opiáceos excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta debe retirarse inme­diatamente y debe plantearse la reducción de las dosifcaciones posteriores.

Oxicodona (Oxycontin®/Oxinorm®)

La oxicodona es el metiléter de la oximorfona (3-metiloximorfona). Usualmente se emplea como clorhidrato (clorhi­drato de oxicodona). Aceptable absorción por vía oral, no infuida por los alimentos, alcanzando una biodisponibilidad superior a la de la morfna, en torno al 60-87%. La fjación a proteínas es del 38-45%. Se metaboliza en el hígado por el sistema enzimático citocromo P450 2D6 (CYP2D6) por me­dio de una O-demetilación a noroxicodona y oximorfona, que no contribuyen al efecto farmacológico. La eliminación es por vía renal, el 8-14% en forma de oxicodona y el resto como metabolitos. La semivida es de unas 3 a 5 h y alcanza valores plasmáticos estacionarios en 24-36 h.

La oxicodona es un agonista puro de receptores mu y kappa, y sin techo terapéutico. Al parecer, puede tener ac­ción agonista con la morfna, ya que ésta ocuparía los re­ceptores mu mientras que la oxicodona ocuparía los recep­tores kappa. Para algunos autores, también actuaría sobre receptores delta. Se dispone de una presentación retard de 5, 10, 20, 40, 80 mg cada 12 h (Oxycontin®) y de una presen­tación de liberación inmediata (Oxynorm®) de 5, 10, 20 mg (en cápsulas o solución oral 10 mg/ml). Los comprimidos de liberación prolongada no deben romperse, masticarse o tri­turarse, ya que ello puede dar lugar a una sobredosis.

Hidromorfona20

—La hidromorfona es un agonista mu puro sin techo tera­péutico, ampliamente utilizada para el control del dolor crónico.

—La vía principal de metabolización es la glucuronización. No se transforma en 6-glucurónido que se puede acumu­lar en presencia de insufciencia renal y producir insufciencia respiratoria y otros efectos secundarios.

—La hidromorfona tiene menos interacciones farmacológi­cas porque se metaboliza mínimamente por el citocromo p4502.

—Mejora la calidad del sueño, comparado con oxicodona21.

—Utiliza la tecnología de liberación osmótica push-pull para garantizar 24 h de analgesia (1 única dosis diaria = 24 h alivio del dolor)22,23.



Algunos fármacos que vendrán en el futuro pretenden adelantarse a algunos efectos secundarios de los opiáceos, como la oxicodona-naloxona (estreñimiento).

Metilnaltrexona

La metilnaltrexona es un derivado metílico de la noroximorfona y posee acción antagonista sobre los receptores de opiáceos periféricos. El antagonismo periférico gastrointes­tinal, vesical y cutáneo de metilnaltrexona resulta en una disminución de la constipación asociada a opiáceos, reten­ción urinaria y prurito, respectivamente. Este fármaco no cruza la barrera hematoencefálica porque tiene en su mo­lécula un átomo nitrógeno tetravalente cargado positiva­mente, lo que evita la acción antianalgesia y el síndrome de abstinencia al administrarla, pero antagoniza los efectos periféricos de los opiáceos. Se administra por vía s.c. a do­sis de 12 mg y está aceptada por la Food and Drug Administration en Estados Unidos, y pendiente de la aprobación por la Agencia Europea del Medicamento. Otro fármaco de este tipo es el alvimopán.

Conversión de dosis de opiáceos

Rotación de opiáceos

Defnición. Estrategia terapéutica que consiste en sustituir un opiáceo fuerte por otro, para conseguir un adecuado equilibrio entre el control del dolor y los efectos secunda­rios.

El proceso para alcanzar la dosis óptima debe individua­lizarse, de forma especial, en los pacientes que reciben elevadas dosis de opiáceos utilizando como guía las tablas de conversión de opiáceos establecidas en la literatura científca.

La conversión opiáceo no debe ser un mero cálculo mate­mático, debe integrar una evaluación adecuada del dolor, intensidad de los efectos adversos, comorbilidad y la utili­zación de fármacos concomitantes.

Indicaciones principales.

—Toxicidad digestiva.

—Neurotoxicidad inducida por opiáceos (NIO).

—Dolor difícil o resistente.

—Desarrollo de tolerancia.

—Insufciencia renal.

—Dosis altas de opiáceos que hacen difícil/imposible su administración.

Cómo realizar el cambio.

A.Calcular la dosis diaria total (DDT) del opiáceo actual.

B.Calcular la DDT del nuevo opiáceo según las tablas de conversión equianalgésica (tabla 2).

C.Reducir la dosis del nuevo opiáceo en un 25-50% para evitar la tolerancia cruzada.

—Cuando cambiamos de fentanilo TD no es necesario redu­cir la dosis equianalgésica.

—En ancianos o enfermos con insufciencia orgánica, valo­rar una reducción mayor.

—En dolor intenso (EVA > 6), valorar una menor reducción de dosis.

Hay páginas web y programas para PDA y teléfonos móvi­les que disponen de programas de equivalencia o conver­sión de dosis analgésicas de opiáceos (p. ej., OPIUM® para iphone) (insertar en el buscador de internet “opioid analgesic dose conversion”) (anexo 2).

Dolor por mucositis oral tras quimioterapia/ radioterapia

Se observa a los 4-7 días de la administración de la quimio­terapia en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a úlceras o aftas que duran 14-21 días. Es más frecuente tras el uso de metotrexato, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, etopósido, 5-fuorouracilo y actinomicina D. Si se combina con radioterapia, como en el caso del trasplante de progenitores hematopoyéticos, la mucositis y el dolor son más intensos.

La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I (eritema), grado II (eritema, úlceras, puede ingerir sólidos), grado III (eritema, edema o úlceras, sólo admite líquidos) y grado IV (requiere soporte enteral o parenteral).

En los protocolos terapéuticos utilizados en los linfomas no hodgkinianos se estima que el riesgo de mucositis grados III y IV es del 3 al 10%.

Las lesiones afectan tanto a la zonal oral y esofágica como anorrectal, es por ello que hoy en día se utiliza el término mucositis alimentaria.

La sobreinfección por candida o herpes virus es frecuente, pero el tratamiento oral con cápsulas antibióticas (polimixina, anfotericina B, clotrimoxazol, etc.) no ha demostrado ser útil en la prevención del cuadro de mucositis ni tampoco la administración previa de aciclovir.

En 2007, en la revista Cancer24 se publicó la guía práctica para la prevención y tratamiento de la mucositis elaborada por la Asociación Multinacional para el Tratamiento de So­porte en el Cáncer.

La guía recomienda una serie de cuidados básicos:

—Exploración oral antes del inicio del tratamiento.

—Cepillado dental con pasta fuorada 2 o 3 veces al día con un cepillo blando o eléctrico.

—Utilizar clorhexidina en la fase previa al tratamiento, so­bre todo en los casos de patología periodontal o en los que haya una higiene dental pobre.

—Usar flúor en forma de barniz cuando el riesgo de caries o xerostomía sea alto.

—No utilizar clorhexidina en la mucositis establecida.

—Dieta blanda con incremento en el aporte de líquidos fríos y nutritivos. Evitar los productos con glicerina o li­món así como los dentífricos de acción abrasiva o el agua oxigenada.

—Abstenerse del tabaco o el alcohol, ya que son irritantes.

La crioterapia local en forma de “polos” o helados de agua bicarbonatada con azúcar es también de utilidad por­que aumenta el pH local (anticándidas) y el frío alivia el dolor. Se preparan a discreción en el control de enfermería. El helado es un buen nutriente “convertible” a líquido (disfagia) y analgésico por ser frío.

La crioterapia local, por el hecho de provocar vasocons­tricción, se considera útil 20 o 30 min antes del inicio del tratamiento con melfalan y metotrexato a altas dosis para disminuir la llegada del fármaco a la mucosa.

Los enjuagues y lavados orales con clorhexidina, jarabe de difenhidramina (efecto anestésico local tópico), kaopectato y lidocaína en gel tópico suelen ser de utilidad.

En el trasplante de progenitores hematopoyéticos debido a la utilización de altas dosis de quimioterapia con o sin irradiación corporal total es útil para el control del dolor la administración PCA de morfna i.v.25.

Los factores de crecimiento no han resultado ser efcaces (GMCSF, granulocytemacrophage colonystimulating factor) en estos casos.

En los últimos 3 años, se ha conseguido un avance en el campo de la prevención de la mucositis debido a su mayor comprensión, tanto desde el punto de vista epidemiológico como patobiológico y genético. Gracias a ello, han aparecido nuevos tratamientos, como24: palifermina (Kepivance®) o factor 1 de crecimiento de queratinocitos, primer fármaco activo en la mucositis e indicado en el trasplante hemato-poyético, administrándose por vía i.v. 3 días antes y 3 días después del tratamiento de acondicionamiento.

Su coste elevado limita su utilización, pero quizás un mejor conocimiento de la base genética ampliaría su utilización en los pacientes con un riesgo alto de larga o alta toxicidad.

Otros tipos de dolor no oncológico: dolor en la drepanocitosis26,27

Dentro de la especialidad que nos ocupa, los cuadros de drepanocitosis requieren un tratamiento específco, aun cuando son poco frecuentes en nuestro país. Es el desorden genético más frecuente entre los descendientes de africanos en Estados Unidos. La génesis del dolor se debe a microoclusión de los vasos distales por los hematíes drepanocíticos, menos “deformables”, con áreas distales de isquemia o infarto. El término estricto “anemia drepanocítica” se refiere a individuos con hemoglobina homocigótica S (HgbS).

En un sentido más amplio, se incluyen HgbS-C y Hgb sickle-talasemia. El episodio doloroso más frecuente es la crisis vasooclusiva, que algunos pacientes controlan con hidratación oral, reposo, evitando el frío y analgésicos tipo AINE y/o codeína. El tratamiento se basa según la intensidad de la crisis en: AINE, glucocorticoides, opiáceos (codeína, mor-fna). El dolor drepanocítico se trata siguiendo el programa de tratamiento del dolor oncológico de la OMS (escalera analgésica). No se detectó adicción ni efectos indeseables. Recordemos que la hipoventilación y la acidosis favorecen las crisis drepanocíticas.

A veces se puede precipitar un síndrome torácico (chest síndrome) por oclusión de vasos pulmonares.

Otros autores han empleado bloqueos epidurales con anestésicos locales en las crisis (el bloqueo simpático concomitante al bloqueo epidural con anestésicos locales produce vasodilatación).

Dolor agudo postoperatorio. Ocurre en la esplenectomía para tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática, aunque hoy en día, en la mayoría de centros, ésta se hace por técnica laparoscópica con una incidencia de dolor mínima.

Nuestra experiencia en tratamiento del dolor del paciente hematológico28-32

Hemos tratado 243 pacientes hematológicos afectados de dolor. Los 2 grandes inconvenientes a la hora de aplicar tra­tamientos analgésicos (cuarto peldaño), son la plaquetopenia y granulopenia secundarias a la propia enfermedad o al tratamiento instaurado.

El dolor asociado a hemopatías se trató según escala analgésica de la OMS descrita en el apartado de estrategia terapéutica. Cuando el dolor se hizo incontrolable con dosis muy elevadas de opiáceos por vía oral o s.c., o bien los efectos colaterales de los opiáceos fueron insoportables para el paciente (constipación, prurito, somnolencia, náuseas y vómi­tos), se optó por un bloqueo nervioso periférico o por la ad­ministración espinal (epidural o subaracnoidea de opiáceos).

Para ello, se utilizaron catéteres tunelizados a nivel s.c. o sistemas “port” dependiendo de la localización del dolor. La indicación de un procedimiento u otro se basó en los si­guientes criterios: supervivencia estimada superior a 2 me­ses, dolor intratable con opiáceos orales o parenterales y efectos secundarios limitantes para el estilo de vida desea­do por el paciente.

Las hemopatías tratadas por dolor fueron 243, tal y como se desglosan a continuación, en un total de 9 años de inter­consulta a nuestra unidad del dolor.

—Mieloma, 123.

—Leucemia de células plasmáticas, 7.

—Leucemias mieloblásticas, 40.

—Linfoma no hodgkiniano, 25.

—Leucemia linfática crónica, 43.

—Leucemia linfosarcomatosa, 5.

Con el tratamiento utilizado, todos los pacientes fueron presentando de forma gradual valores decrecientes de su intensidad de dolor. Si ello no ocurría, se aumentaba un peldaño en la escala analgésica de la OMS.

Hemos observado que la demanda de apoyo a ésta dismi­nuye con el paso del tiempo, al aumentar la curva de expe­riencia de los hematólogos y de los equipos de cuidados paliativos, así como al haber mejorado la calidad de pres­cripción analgésica, en general, de los facultativos, desde nuestra primera revisión30. Sabíamos que uno de los obstá­culos para el correcto alivio del dolor era que “lo que sabe­mos no lo aplicamos”, no se producía analgesia traslacional (trasladar conocimiento de la ciencia básica a la aplicación en clínica, como en investigación). A pesar de ello, aún hay reticencias a la prescripción de opiáceos mayores en algunos tipos de dolor31,33-35.

Principios metodológicos del control de síntomas36-44

Es imprescindible establecer una metodología racional para el control de síntomas que incluya los pasos a seguir ante su presencia. Cada uno de ellos se debe analizar y tratar etiológicamente si es posible. Los más intensos son el dolor, el estreñimiento secundario a opiáceos/inmovilización que conlleva dolor añadido con la maniobra de Valsalva (“pujo”) en la defecación y hemorroides o fsuras anales, náuseas/ vómitos, sequedad de mucosas, mucositis oral y del tracto gastrointestinal, y el síndrome confusional, que provoca mayor sufrimiento en la familia que en el propio paciente. El dolor irruptivo (el que aparece en exabrupto espontá­neamente o secundariamente a alguna maniobra o mo­vimiento) debe ser prevenido, y además conviene dejar medicación “de rescate” (adicional y a disposición del pa­ciente o su familia) para tratarlo. El dolor irruptivo tiene una incidencia del 64% y se debe a: dosis insufciente de opiáceos o intervalos demasiado largos, dolor incidental al movimiento, deglución, tos, distensión abdominal, manio­bra de Valsalva, exacerbación de dolor neuropático o inicio de otros tipos de dolor.

—Evaluar (antes de tratar).

—Iniciar simultáneamente tratamiento farmacológico y medidas generales.

—Promover el cumplimiento terapéutico y prevenir efectos secundarios de los fármacos.

—Defnir bien objetivos, plazos, estrategia terapéutica, ac­titud ante crisis y seguimiento.

—Actuar en equipo.

—Informar al paciente, familia y otros equipos.

—Monitorizar resultados.

—Revisar frecuentemente la situación.

—Ofrecer accesibilidad y disponibilidad.

—Cumplimentar documentación y registros.



Criterios de uso de fármacos36-44

Unos principios básicos aconsejables podrían ser:

A.Recordar objetivo de confort. Revisando y retirando los fármacos que no contribuyan a éste.

B.Tratar mecanismos fsiopatológicos causales con fárma­cos de efcacia demostrada y tiempo de acción adecua­do. El proceso de diagnóstico etiológico de los síntomas debe ayudarnos a establecer el tratamiento farmacológi­co etiológico específco, que será el más efcaz. Por ejemplo, las náuseas debidas a hipertensión endocraneana responderán mejor a la administración de dexametasona que a muchos antieméticos. Hay fármacos no aconsejables para el tratamiento del dolor crónico maligno, como los que son agonistas-antagonistas, con un margen terapéutico muy escaso (pentazocina).

En la situación de agonía, el uso de antidepresivos tricíclicos como antidepresivos añadirá toxicidad, pero no tendrá tiempo de iniciar su acción antidepresiva antes de 3-4 semanas.

C.Posología fácil y sencilla. Referida al gusto y a la presen­tación de fácil ingesta en enfermos con boca seca, tras­tornos del gusto (ageusia) y repleción precoz o náuseas. Deben evitarse los comprimidos grandes, las cápsulas grandes y pueden mezclarse los preparados amargos con otros componentes que mejoren el gusto, para mejorar el cumplimiento y aumentar la autonomía y la capacidad de decisión de los enfermos.

Promoviendo el uso, siempre que sea posible, de fárma­cos retard y de posólogías sencillas y fáciles de recordar, asociándolas a momentos del día reconocibles (desayu­no, comida, merienda, cena, antes de dormir), en enfer­mos domiciliarios o ambulatorios. En los enfermos hospitalizados, debemos adaptar el ho­rario de administración de fármacos para evitar moles­tias innecesarias (despertar a un enfermo a las 6 h para administrar un fármaco que podemos administrar más tarde).

D.Evitar la polifarmacia, racionalizando el uso de fárma­cos. En situaciones muy avanzadas, una media de 6 fár­macos distintos por vía oral es sufciente para el control de síntomas frecuentes.

E.Administración fja regular para síntomas persistentes, asociada si es preciso a pautas de administración para las crisis. No son aconsejables las pautas “a demanda”, especialmente en el caso del dolor.

F.Vías de administración adecuadas. El desarrollo de vías alternativas ha permitido adaptar el tratamiento farma­cológico a muchas situaciones y, en la mayoría de enfer­mos, pueden utilizarse simultáneamente vías diferen­tes.

—Vía oral como vía de elección. Debemos utilizarla siempre que sea posible. Puede ser de utilidad hasta las últimas horas de vida en más del 85% de enfermos.

—Vías alternativas de elección. Sublingual (10-20%), s.c. (40-70%), transmucosa (10-30%) y otras (inhalatoria, TD, vaginal, rectal). La vía rectal se deberá evitar en caso, bastante probable, de neutropenia y plaquetopenia con­comitantes.

—Vía i.v. Escasa indicación de uso.

Haciendo uso de las vías alternativas antes descritas, la indicación de vía i.v. se reduce a una frecuencia inferior al 10% en enfermos atendidos por equipos específcos y, en muchas ocasiones, porque ya hay una vía previa (postoperatorio, reservorios, catéteres centrales, como ocurre en el paciente hematológico, en el que sí estaría indicado su empleo), o por una demanda de enfermo y familia en una si­tuación grave, en cuyo caso la información adecuada puede resolverla. En estos pacientes una perfusión i.v. PCA puede ser de utilidad. En niños se usa la parent-controlled analgesia como PCA conectada a “port” i.v.

—Vía i.m.: a prescribir. Debe considerarse excepcional y de uso restringido, por ser muy iatrogénica y dolorosa en enfermos desnutridos y encamados.

—Vía espinal y otros métodos invasivos. Sólo en el 2% de pacientes6.

G.Prevenir efectos secundarios. Especialmente importante en la prescripción de morfna u otros opiáceos, en los que deben prevenirse el estreñimiento, las náuseas y vómitos, y la boca seca.

H. Informar adecuadamente a pacientes y familiares. Sobre mecanismos de acción, posología, efectos previsibles, efectos secundarios, actitud ante problemas específcos o inherentes a tratamientos concretos. La información detallada es la base del cumplimiento terapéutico. Es conveniente disponer de recetarios que faciliten la comprensión.

I. Revisar frecuentemente: respuesta, dosis e indicación. Deben evitarse las prescripciones prolongadas sin revisión y actualización de su indicación (frecuente en corticoides, ansiolíticos y laxantes).

J. Actuar en equipo. Médicos (más dedicados a la indicación y prescripción), enfermeras (administración, educación para cumplimiento, detección de efectos secundarios) y farmacéuticos (que juegan un papel importante en la educación y soporte en oficinas de farmacia y seguimiento en hospitales) deben actuar en equipo para la toma de decisiones y el seguimiento.

—Los opiáceos puede ser insufcientes en: dolor neuropático y dolor isquémico, en situaciones de tolerancia e hiperalgesia secundaria.

—Receptores opiáceos y NMDA (n-metil-D-aspartato), como principales sistemas involucrados en la nocicepción y antinocicepción.

Vía subcutánea45

Un elevado porcentaje de pacientes (70%) con cáncer terminal, tratados en unidades de cuidados paliativos o en atención domiciliaria requieren, días antes de su muerte, la administración de opiáceos por vía parenteral, siendo la vía s.c. la vía de elección41. Es la vía alternativa a la oral, dejando de lado la TD de fentanilo, de mayor uso (40-70%), por su efcacia, simplicidad y bajo coste. Según diversos autores, la absorción del fármaco por esta vía es muy simi­lar a la obtenida con la administración por vía i.m., no habiendo diferencias signifcativas con respecto a la absorción por vía i.v.45, ni en lo concerniente a efectos secundarios ni en cuanto al resultado analgésico. Esta vía se puede utilizar mediante 2 métodos diferentes: bolos y perfusión continua.

Indicaciones

Pueden combinarse:

—Dolor u otros síntomas no controlados por vía oral.

—Situación de agonía.

—Disfagia absoluta o problemas de deglución.

—Obstrucción intestinal.

—Intolerancia digestiva a los fármacos (opiáceos).

La vía s.c. puede considerarse el cuarto escalón de la escala analgésica de la OMS y es la medida de elección para el control de dolores resistentes al tratamiento oral con opiáceos, por delante de la vía espinal u otras medidas in­tervencionistas.

En los trastornos de obstrucción digestiva, la vía s.c. permite realizar el tratamiento farmacológico necesario para el control de síntomas y la hidratación, evitando de esta manera la colocación de sonda nasogástrica, a excepción de la obstrucción digestiva alta, donde los vómitos y el dolor son de más difícil tratamiento.

Durante los últimos días de vida o en la situación de ago­nía, este método puede ser el único posible para superar los trastornos de deglución o alteración cognitiva que difcultan la ingesta, y para asegurar el control y el confort del paciente en los estados de agitación y ansiedad terminal43-45.

Fármacos útiles por vía subcutánea

A. De uso corriente protocolizado.

—Analgésicos opiáceos: cloruro mórfco, metadona y mepe-ridina.

—Antieméticos: metoclopramida y haloperidol.

—Benzodiacepinas: midazolam.

B. De uso ocasional: dexametasona, diclofenaco, levome-promacina y ketamina. Éstos es aconsejable no mezclar­los.

Dosifcación por vía s.c.: en el caso de la morfna, la dosis equivalente por vía oral es del 50%. Por ejemplo: vía oral —40 mg/4 h— 1, vía s.c. —20 mg/4h— 1.

Dosis medias diarias de morfna: en nuestra experiencia, las dosis medias diarias de morfna varían según la causa por la que se haya iniciado la administración s.c.

—Control del dolor resistente: 240 mg/día.

—Situación de agonía: 50 mg/día.

—Obstrucción o disfagia: 112 mg/día.

Con los demás fármacos se utilizarán dosis similares, ajustándolas según respuesta.

Método

A. Bolo (aguja tipo “palomita” s.c.). Es el método más simple porque no requiere bomba de perfusión.

Sus ventajas son:

—Simplicidad.

—Bajo coste.

—No requiere hospitalización.

—Permite movilidad y autonomía.

Sus inconvenientes son:

—Mayor riesgo de sobreinfección por manipulación excesiva.

—Alteraciones de la piel frecuentes por administraciones rápidas.

—La necesidad de administraciones repetidas (p. ej., cloru­ro mórfco/4 h) provoca “picos” de exceso de valor plasmático seguidos de “vaguadas”, dando lugar a un parcial control del síntoma (en algunos enfermos, la administración de morfna en bolos cada 4 h puede dar somnolencia en el primer período y dolor mal controlado en el segundo).

Las zonas más frecuentes de la punción son:

—Zonas infraclaviculares.

—Parte anterior de los brazos

—Zonas infrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.

—Parte anterior de los muslos.

B. Perfusión continua. Es el método de elección por su acción sostenida. La vía s.c. permite la perfusión continua de opiáceos y otros fármacos mediante un sistema de perfusión con bomba o perfusor38. La perfusión continua a través de bombas de perfusión no es una novedad. En 1978 se aplicó en el tratamiento de pacientes con talasemia. Desde entonces, tuvo diversas aplicaciones: analgesia postoperatoria, administración de insulina, tratamientos con heparina, etc.

Las ventajas que presenta son:

—Asegura un nivel continuo de analgesia al ser la concentración plasmática del fármaco constante.

—Evita las inyecciones repetidas subcutáneas y consecuentemente los efectos secundarios atribuidos a la administración en bolos.

—Efcaz en los pacientes que obtienen pocos benefcios con la administración en bolos.

—No requiere, necesariamente, la hospitalización, y es muy útil en atención domiciliaria.

—Reduce el trabajo de enfermería o de la familia.

—Produce menos temor al equipo, enfermo y familia que la terapia i.v.

—Fácil aprendizaje para la familia.

—Técnica poco agresiva y con leves o mínimos efectos secundarios.

—Permite movilidad y autonomía.

Algunas de las desventajas son:

—Poca efectividad en el control del dolor agudo; en estos momentos se requieren acciones más inmediatas y rápidas (bolus, i.v., etc.) o bien disponer de bombas con posibilidad de PCA.

—Reacciones cutáneas.

—Problemas mecánicos: desconexiones del tubo, problemas con la batería, etc.

—Ansiedad que puede producir en algunos pacientes y sus familias el uso de la bomba.

Observaciones:

—Mezclar el menor número de fármacos posibles.

—Recordar que la dexametasona y el diclofenaco no deben formar parte de ninguna mezcla.

Conclusiones

Sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presen­tan cuadros de dolor intenso. La administración oral de morfna, según la escala analgésica de la OMS, es el método más efcaz, más simple y más efciente (efectividad/coste) para el control del dolor en la enfermedad hematológica. Con ello se consigue controlar al 85% de los pacientes. En el estudio ALGOPAL sobre prevalencia, características y efectividad del tratamiento del dolor en pacientes con cáncer avanzado tratados en servicios de cuidados paliativos en España se vio:

A.Intensidad media del dolor ENV (escala numérica verbal): 5,1/10.

B.Control del dolor (ENV < 3/10): 26%.

C.Factores de mal pronóstico (ESS II, III): 45%.

D.El 81% con opiáceos fuertes (fentanilo TD: 48%, y morfina: 37%).

E.Tiempo medio con opiáceos potentes: 3,5 meses.

F.Coadyuvantes: 73%.

G.El 51% de efectos adversos: estreñimiento (69%), boca seca (47%), somnolencia (33%) y náuseas (21%).

H. Necesidad de cambio de opiáceos o también llamado rotación: 9%. Ese casi 10% de pacientes en los que hay que realizar rotación de opiáceos (estrategia terapéutica que consiste en sustituir un opiáceo fuerte por otro, para conseguir un adecuado equilibrio entre el control del dolor y los efectos secundarios) justifca la introducción en guía farmacológica de diferentes especialidades y no sólo del “estándar de oro”, la morfina. Está indicada en caso de:

—Toxicidad digestiva.

—NIO por acúmulo del metabolito morfna-3-glucurónido (el analgésico es el morfna-6-glucurónido) que cursa con algunos o varios de los siguientes síntomas y signos: sedación-somnolencia, delirio, alucinaciones, hiperalgesia y mioclonías, y que aparece en caso de insufciencia renal o deshidratación (acumulación del metabolito tóxico mencionado).

—Dolor difícil o resistente.

—Desarrollo de tolerancia.

—Insufciencia renal.

—Dosis altas de opiáceo, que hacen difícil/imposible su ad­ministración.

Las técnicas analgésicas con perfusión subcutánea o catéter son un método excelente, pero más caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante45. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas, y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.

Conficto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conficto de intereses.

Bibliografía

1. McDonald W. The interface between oncology and palliative medicine. En: Doyle D, Hanks GWC, McDonald N, editors. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 11-7.

2. Technical report series: Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO; 1990.

3. Aguilar JL, Espachs P, Roca G, Samper D, Cubells C, Vidal F. Diffcult management of pain following sacrococcygeal chordo-ma: 13 months of subarachnoid infusion. Pain. 1994;59:317-20.

4. Soyannwo OA. Cancer pain management in developing coun-tries. Pain Clin ical Updates. IASP. 2009;17:1-4.

5. Van den Beuken-Van Erdingen MH, De Rijke JM, Kessels AG, Shouten HC, Van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in pa-tients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18:1437-49.

6. Ripamonti C, Bandieri E. Pain therapy. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2009;70:145-59.

7. Disponible en: www.cdc.gov/cancer/hematologic 2009.

8. Gómez-Batiste X, Porta J, Pascual A, Nabal M, Espinosa J, Paz S, et al. Catalonia WHO palliative care demonstration project at 15 Years (2005). J Pain Symptom Manage . 2007;33:584-90.

9. Foley KM. Acute and chronic cancer pain syndromes. En: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Kalman K, editors. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press; 2004. p. 298-316.

10. Twycross RG. Incidence of pain. Clin Oncol. 1984;3:5-15.

11. Limonero J. Síntomas y preocupaciones en enfermos terminales de cáncer. Tesis doctoral. Universitat Autònoma de Barcelo­na; 1994.

12. McGuire D. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. J Pain Symptom Manage . 1992;7:312-9.

13. Portenoy R. Appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain. Lancet. 2004;364:739-40.

14. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, MacEachern T, Marcelino S, Han-son J, et al. A prospective multicentric assessment of the Edmonton Staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage . 1995;10:348-56.

15. Jensen T, Gebhart G. New pain terminology: a work in progress. Pain. 2008;140:3299-400.

16. Merskey H, Bogduk N. Classifcation of chronic pain: description of chronic pain syndromes and defnition of pain terms. Task force on taxonomy. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.

17. Roca G, Aguilar JL, Gomar C, Mazo V, Costa J, Vidal F. Nimodipine does not enhance morphine analgesia in cancer pain: a cross-over trial. Pain. 1996;68:239-43.

18. Patt RB. Classifcation of cancer pain and cancer pain syndromes. En: Patt RB, editor. Cancer pain. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 1993. p. 3-22.

19. Aguilar JL, Montes A, Vidal F. Combined neurogenic and visceral pain in metastatic rectal cancer. The Pain Clin ic. 1992;5:81-4.

20. Gupta S, Sathyan G. Advances in the long-term management of chronic pain: recent evidence with OROS hydromorphone, a novel, once-daily, long-acting opioid analgesic providing constant analgesia with OROS hydromorphone. J Pain Symptom Manage . 2007;33:S19-24.

21. Hale M, Tudor JC, Khanna S, Thipphawong J. Effcacy and tole-rability of once-daily OROS hydromorphone and twice-daily extended-release oxycodone in patients with chronic, moderate to severe osteoarthritis pain: results of a 6-week, randomized, open-label, non inferiority analysis. Clin Therapeutics. 2007;29:874-88.

22. Hanna M, Thipphawong J. A randomized, double-blind compa-rison of OROS(R) hydromorphone and controlled-release morphine for the control of chronic cancer pain. BMC Palliat Care. 2008;7:17.

23. Wallace M, Rauck RL, Moulin D, Thipphawong J, Khanna S, Tudor IC. Conversion from standard opioid therapy to once-daily oral extended-release hydromorphone in patients with chronic cancer pain. J Int Med Res. 2008;36:343-52.

24. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis S T, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007;109:820-31.

25. Hill H F, Chapman CR, Karnell J, Sullivan KM, Saeger LC, Benedetti C. Self administration of morphine in bone marrow transplant patients reduced drug requirement. Pain. 1990;40:121-5.

26. Berde CB, Shapiro B. Pain in sickle cell disease: an update. IASP newsletter. 1995 July/August.

27. Platt O, Thorington B. Pain in sickle cell disease: rates and risk factors. N Engl J Med . 1991;325:11–6.

28. Aguilar JL, Guanyabens C, Roca G, Montes A, Roig I, Ribera JM. Técnicas analgésicas en hemopatías. Sangre. 1991;S2:68-214.

29. Aguilar JL, Guanyabens C. El dolor en los pacientes con enfermedades hematológicas. En: Ribera JM, editor. Hemopatías malignas. Madrid: Ediciones Ergon; 1998. p. 5-21.

30. Aguilar JL, Guanyabens C, March Y, Serra A, Valentí P, Pedrero A, et al. El dolor en el enfermo hematológico: cuidados paliativos integrales. Rev Soc Esp Dolor. 1999;6:436-48.

31. Aguilar JL, Peláez R, Esteve N, Fernández S. Limitaciones en el uso de opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico: ¿“errare humanum est” o procrastinación médica? Rev Soc Esp Dolor. 2009;16:4-6.

32. Aguilar JL, March Y, Segarra M, Moyá MM, Peláez R, Fernández S, et al. Prevalencia de dolor en un hospital con unidad de dolor agudo y unidad de dolor crónico: el paso siguiente... analgesia traslacional. Rev Soc Esp Dolor. 2009;16:209-14.

33. Pascual A. Dolor oncológico: un reto persistente. Dolor. 2009; 24:5-6.

34. De Andrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. Ann Oncol. 2008;19:1985-91.

35. Chi-Yi Sun V, Borneman T, Ferrell B, Piper B, Koczywas M, Choi K. Overcoming barriers to cancer pain management: an institutional change model. J Pain Symptom Manage . 2007;34:359-69.

36. Ahmedzai S, Boland J. The total challenge of cancer pain in supportive and palliative care. Curr Opinion Supp Palliat Care. 2007;1:3-5.

37. Fariñas O, Güell E, Prada M, Pascual A. Valoración del dolor en el paciente oncológico. Dolor. 2009;24:7-13.

38. Bruera E, Kuehn N, Millar J, Selmser P, McKillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliative Care. 1991;7:6-9.

39. Pascual A, Güell E, Fariñas O. Avances en el tratamiento del dolor oncológico. Dolor. 2009;24:14-20.

40. Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer. 1999;86:1856-66.

41. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2006;CD004311.

42. Disponible en: http://www.palliativecare.org.au/LinkClick. .

43. Hanks GW, De Conno F, Cherny N. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Br J Cancer. 2001;84:587-93.

44. Strasser F, Walker P, Bruera E. Palliative pain management: when both pain and suffering hurt. J Palliative Care. 2005;21:69-79.

45. Gisbert A, Gómez X, Gómez M, Núñez JM. Prevalencia, características y efectividad del tratamiento del dolor en pacientes con cáncer avanzado tratados en Servicios de Cuidados Paliativos en España. Estudio ALGOPAL. Med Pal. 2007;14:169-73.

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