Por qué monitorizar la consciencia
De Martín R. Banqueri(Anestesiados.com)
CONSCIENCIA.
Siguiendo la definición de la ASA, consciencia es un estado en el cual el paciente es capaz de procesar información de su entorno. Puede ser evaluada observando las respuestas de un paciente determinadas por estímulos sonoros o nociceptivos. Dicha evaluación puede ser inútil cuando el paciente está bajo el efecto de bloqueantes neuromusculares como es el caso de los individuos bajo anestesia general (1).
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA.
Es la continua y progresiva depresión del Sistema Nervioso Central que conlleva una disminución de la respuesta a la estimulación.
RECUERDO.
Es la capacidad del paciente de recuperar eventos memorizados. En el caso del periodo intraoperatorio se trataría de la rememoración de percepciones sensoriales acontecidas bajo anestesia general (2). Debemos distinguir entre dos tipos de memoria:
Memoria explícita es aquella capacidad consciente del paciente de recordar hechos acontecidos durante la anestesia general. Esta recuperación puede ser espontánea o inducida por un cuestionario.
Memoria implícita es aquella en la que el paciente modifica su comportamiento o conducta por eventos ocurridos durante la anestesia general sin que sea capaz de rememorarlos y por tanto no es consciente de ello.
AMNESIA.
Es la ausencia de recuerdo. Son muchos los anestésicos que producen amnesia a dosis muy inferiores a las necesarias para producir la supresión de la consciencia. Debemos así mismo distinguir entre dos tipos de amnesia:
- Amnesia anterógrada es aquella producida por una droga que impide la capacidad de memorizar hechos acaecidos tras su administración.
- Amnesia retrógrada es aquella que se produce por la administración de un fármaco que impide recobrar la consciencia de un hecho acontecido previamente a su administración. El ejemplo típico sería la administración de una benzodiacepina con el propósito de eliminar el recuerdo asociado a un evento previo.
Por qué monitorizar la consciencia
Nuestro deber como anestesiólogos en este plano es proporcionar al paciente un estado de inconsciencia sobre los estímulos inherentes al acto quirúrgico. La problemática de dicho estado estriba en la dificultad para alcanzar un equilibrio entre una anestesia general superficial que conducirá hacia un despertar intraoperatorio (DIO) y una sobredosificación que produciría una inestabilidad hemodinámica o problemas cognitivos más allá del periodo perioperatorio.
DESPERTAR INTRAOPERATORIO.
Es la rememoración de percepciones sensoriales durante la anestesia general. En la práctica este concepto hace referencia únicamente a la memoria explícita.
Puede producirse el DIO en el 0,15% de los pacientes adultos sometidos a anestesia general, aunque la incidencia puede llegar a un 1% en grupos de riesgo. Así, 26000 casos de recuerdo intraoperatorio pueden acontecer en EEUU de los 21 millones de casos de anestesia general anuales (3).
Hasta la aparición de monitores electroencefalográficos, la prevención y el reconocimiento de un episodio de DIO mientras está sucediendo ha sido difícil. Signos indirectos como el aumento de la tensión arterial o la frecuencia cardiaca, hiperhidrosis, lagrimeo o reacciones musculares pueden estar afectadas por el uso de bloqueantes musculares, drogas vasoactivas, cronotópicas, anticolinérgicas, alteraciones del equilibrio ácidobásico.
¿Qué consecuencias tiene el despertar intraoperatorio?
Por las razones anteriormente indicadas y porque en muchos casos el DIO no conduce a un recuerdo consciente sino a una alteración indirecta de la conducta, resulta difícil estudiar las consecuencias que sobre la salud del paciente tiene este hecho. Actualmente, la preocupación por el DIO ha aumentado en la comunidad anestésica, forzada también por el incremento de demandas judiciales por este motivo, como por ejemplo en USA donde un 1.9% de las denuncias se relacionan con esta complicación.
La Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha recomendado realizar un esfuerzo en la disminución de la incidencia de este grave problema; de igual modo, la ASA ha publicado una guía de práctica clínica para la prevención del mismo (1). Se estima que el 50% de los pacientes que experimentan un DIO presentarán alguna clase de alteración psicológica o estrés mental derivado de este hecho, incluido un número indeterminado de casos de síndrome de estrés postraumático (3).
¿Cómo se diagnostica un recuerdo intraoperatorio?
El método más difundido de entrevista clínica para diagnosticar el recuerdo intraoperatorio es el cuestionario de Brice (4), que se basa en cinco preguntas:
1.- ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?
2.- ¿Qué es lo primero que recuerda al despertar?
3.- ¿Tuvo algún sueño u otra experiencia mientras estaba dormido?
4.- ¿Cuál fue la peor experiencia relacionada con su operación?
5.- ¿Cuál fue la siguiente peor experiencia?
Este cuestionario debe realizarse en tres ocasiones tras la extubación: en las primeras 24 horas, entre las 24 y las 72 horas y, por último, en los primeros 30 días. De hecho, más del 50% de casos de DIO se detectan a partir de la segunda entrevista e incluso casos definitivos de DIO sólo se detectan con la tercera entrevista, en la que relatan haber escuchado conversaciones en el quirófano, música ambiental o sensaciones dolorosas (5,6).
Uno de los principales inconvenientes para detectar casos de recuerdo intraoperatorio es la subjetividad del diagnóstico a la hora de valorar el cuestionario de Brice, la posibilidad de inducir falsos recuerdos en la memoria con entrevistas repetidas, así como la posible dificultad a la hora de distinguir eventos referentes a la memoria explícita que pertenezcan al periodo intraoperatorio o a la unidad de cuidados intensivos. La detección de un despertar intraoperatorio depende, entre otros, del tiempo que pase tras la anestesia general y de la subjetividad del examinador, por ello es recomendable que en casos dudosos o a efectos de investigación, más de un evaluador analice las respuestas.
La evaluación de las respuestas en muchas ocasiones no deja lugar a dudas sobre el acontecimiento de un DIO (sensación de inmovilidad durante la intervención, incapacidad para comunicar su estado de consciencia, sensación de corte y manipulación con/sin dolor…etc) pero en otras, las conclusiones se vuelven difíciles y confusas, porque bien pueden atribuirse al sueño durante el acto quirúrgico. Diversos estudios han documentado una incidencia de experiencias oníricas de entre un 1.1-10.7% durante la anestesia general (3,4). Se sabe que soñar durante la anestesia es más frecuente en pacientes jóvenes y sanos sometidos a cirugía ambulatoria, pero aún no se ha establecido una relación entre sueño y DIO, o si el primero es un paso previo del segundo.
A la hora de estudiar y comparar la incidencia del DIO en diferentes estudios, una limitación es la variabilidad de las experiencias recordadas. Precisamente para favorecer el análisis estadístico de los aspectos cualitativos de los estudios de recuerdo intraoperatorio, se desarrolló el llamado Michigan Awareness Classification Instrument (Tabla 1).
Tabla1. Michigan Awareness Classification Instrument
Clase 0: Sin recuerdo
Clase 1: Percepciones auditivas aisladas.
Clase 2: Percepciones táctiles (manipulación quirúrgica, intubación traqueal, etc).
Clase 3: Dolor.
Clase 4: Parálisis (sensación de no poder moverse, hablar o respirar).
Clase 5: Parálisis y dolor.
Se añade una “D” cuando se experimenta miedo, ansiedad, sensación de muerte inminente, etc
¿Quiénes constituyen un grupo de riesgo para DIO?
La incidencia de DIO en la población de riesgo es de 1 cada 100 pacientes (1,5). Hay definidos una serie de criterios mayores y menores. Los pacientes con alto riesgo de recuerdo intraoperatorio se definen como aquellos con al menos un criterio mayor o dos criterios menores.
Criterios Mayores:
Uso preoperatorio de anticonvulsivantes, opiáceos, benzodiacepinas o cocaína.
Fracción de eyección cardiaca < 40%. Historia previa de DIO. Historia de dificultad de intubación. ASA≥4. Estenosis aórtica. Enfermedad pulmonar en estadios muy avanzados. Capacidad funcional muy mala. Hipertensión pulmonar. Cirugía cardíaca abierta. Consumo de alcohol diario. Criterios Menores: Tratamiento preoperatorio con beta bloqueantes. EPOC. Capacidad funcional mala. Fumador de 2 o más paquetes/día. Obesidad (IMC > 30).
ANESTESIA PROFUNDA.
Las consecuencias negativas de una anestesia excesivamente profunda para evitar el riesgo de DIO son múltiples. Por un lado, tenemos el hecho de que los fármacos anestésicos tienen implicaciones hemodinámicas, y su sobredosificación puede alterar la estabilidad necesaria para realizar el acto quirúrgico con seguridad. De otra parte, puede suponer un excesivo consumo de fármacos anestésicos lo que conlleva un mayor gasto.
Igualmente, podemos encontrar diferencias entre pacientes a los que se les ha aplicado una monitorización de la consciencia frente a los que no, en términos de despertar rápido, menor estancia en la unidad de recuperación postanestésica, náuseas y vómitos (7,8). Creciente interés está tomando la relación entre el tiempo en que un paciente está bajo una hipnosis excesiva y el incremento de mortalidad postoperatoria en el primer año (9,10) aunque algunos autores sugieren que dicha relación no es de causalidad (11).
Cómo monitorizar la consciencia
INDICADORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA.
El indicador de profundidad anestésica “gold standard” es el estado clínico del paciente o su respuesta ante eventos clínicos como administración de agentes anestésicos o estímulos dolorosos (12).
¿Qué es el Pk de un indicador?
El Pk (prediction probality) es la probabilidad de que un indicador, de profundidad anestésica en este caso, pueda predecir correctamente diversos eventos clínicos. Se ha utilizado como medida para la evaluación y comparación de indicadores de la profundidad anestésica como BIS, entropía, la frecuencia cardíaca o la tensión arterial 0,775media. Un Pk = 0,5 se correlaciona con un estado de hipnosis específico en el 50% de pacientes, mientras que un Pk = 1 corresponde a un estado hipnótico dado para todos los pacientes.
Martorano y cols. publican en el caso del BIS un Pk de 0.919, mientras que si utilizamos la frecuencia cardíaca o la presión arterial media como indicador de profundidad anestésica, su Pk es de 0,611 y 0,775, respectivamente (13). Esto indica que la predicción del BIS es mayor que cuando se utilizan parámetros hemodinámicos.
EL EEG Y SUS ONDAS PRINCIPALES.
El EEG registra la actividad eléctrica espontánea del cerebro, la cual es el resultado de los potenciales inhibitorios y excitatorios postsinápticos de la corteza superficial. Una vez que las señales recibidas son filtradas, se registran como ondas de voltaje en función del tiempo, llamadas ondas cerebrales.
La terminología clásica define a las ondas cerebrales por su frecuencia en:
Delta δ (0 a 4 Hz) aparecen durante el sueño y la anestesia.
Theta ɵ (4 a 8 Hz) somnolencia o sedación.
Alfa α (8 a 12 Hz) paciente despierto con ojos cerrados.
Beta β (12 a 70 Hz) estado vigil, con los ojos abiertos.
Fig 1. Escala del índice biespectral de 0 a 100 y su correlación en el EEG. El valor BIS se relaciona con diferentes grados de profundidad anestésica (ver más arriba el concepto de pk). Los valores del BIS oscilan entre 100 y 0, reflejando el estado despierto y la ausencia de actividad cerebral, respectivamente.
Bibliografía
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness. Anesthesiology. 2006 Apr.;104(4):847–864.
2. Mashour GA, Orser BA, Avidan MS. Intraoperative awareness: from neurobiology to clinical practice. Anesthesiology. 2011 May;114(5):1218–1233.
3. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, et al. The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study. Anesthesia & Analgesia. 2004 Sep.;99(3):833–839.
4. Brice D, Brice D, Hetherington R, Hetherington R, al E, al E. A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia; 1870;42:535-542.
5. Myles P, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan M. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. The Lancet. 2004 May;363(9423):1757–1763.
6. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008 Mar. 13;358(11):1097–1108.
7. Liu N, Chazot T, Mutter C, Fischler M. Elevated Burst Suppession Ratio: The Possible Role of Hipoxemia. Anesthesia & Analgesia. 2006 Dec.;103(6):1608–1609.
8. Punjasawadwong, Phongchiewboon, Bunchungmongkol. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;:1–53.
9. Lindholm M-L, Träff S, Granath F, Greenwald SD, Ekbom A, Lennmarken C, et al. Mortality Within 2 Years After Surgery in Relation to Low Intraoperative Bispectral Index Values and Preexisting Malignant Disease. Anesthesia & Analgesia. 2009 Feb.;108(2):508–512.
10. Monk TG, Weldon BC. Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative outcomes? Current Opinion in Anaesthesiology. 2011 Oct. 1;:1.
11. Kertai MD, Palanca BJA, Pal N, Burnside BA, Zhang L, Sadiq F, et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011 Mar.;114(3):545–556.
12. Smith WD, Dutton RC, Smith TN. Measuring the performance of anesthetic depth indicators. Anesthesiology. 1996;84(1):38.
13. Paolo Martorano P, Falzetti G, Pelaia P. Bispectral index and spectral entropy in neuroanesthesia. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jul.;18(3):205–210.
