Traqueostomía:
Desd
e la inserción a la decanulación
En este trabajo, los autores hacen una actualización sobre las distintas
modalidades técnicas para confeccionar una traqueostomía, el momento indicado para ello y las complicaciones.
Dres. Engels PT, Bagshaw SM, Meier M, Brindley PG
Can J Surg 2009; 52(5): 427-433
Introducción
Los reportes sobre el aseguramiento quirúrgico de la vía aérea datan desde la antigüedad [1]. Sin embargo, Chevalier Jackson está acreditado como quien realizó la primera descripción clara de la traqueostomía quirúrgica abierta (TQA), en 1909 [2] y Ciaglia la primera traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) en 1985 [3]. Un procedimiento que previamente requería una sala de operaciones es ahora efectuado comúnmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,5]. El conocimiento de la traqueostomía es, por consiguiente, aún muy importante para los cirujanos; no obstante, es igualmente importante para aquellos responsables por la atención de pacientes en la UCI.
La presente revisión se enfocará sobre la traqueostomía como un procedimiento no de emergencia en pacientes estables en UCI con ventilación mecánica. Los autores esbozan las técnicas de inserción, revisan la literatura comparando las técnicas de TQA y TPD y exploran el momento óptimo para realizar la inserción [4,6,7]. También resumen las complicaciones potenciales y sus tratamientos y los tipos de tubos y su manejo óptimo. Finalmente, discuten cuándo puede ser considerada la remoción (esto es, la decanulación). La revisión se basó en una búsqueda en la base de datos Medline usando los términos MeSH “tracheostomy” (traqueostomía) o “percutaneous tracheostomy” (traqueostomía percutánea), desde 1999 a 2007 y referencias adicionales recolectadas de las bibliografías de esos artículos.
Procedimientos
Tanto la TQA como la TPD requieren anestesia, analgesia, posicionamiento y preparación estéril similares. El paciente es ubicado en posición supina con un cojín colocado transversalmente detrás de los hombros para extender el cuello y brindar una óptima exposición (a menos que el paciente requiera precauciones por la columna cervical). La cabecera de la cama es típicamente elevada 15º-20º para disminuir la ingurgitación venosa. Generalmente no se suministran antibióticos previamente al procedimiento [8].
Técnica quirúrgica abierta
Se realiza una incisión en piel, vertical u horizontal, de 2-3 cm, en la línea media entre la horquilla esternal y el cartílago tiroides (aproximadamente a nivel del 2º anillo traqueal) [9,10]. Después de dividir la piel y el platisma subyacente, se continúa longitudinalmente con disección roma. La separación de los músculos infrahiodeos (por ejemplo, esternohioideo, esternotiroideo) y la retracción lateral, exponen la tráquea y el istmo tiroideo suprayacente. El istmo puede ser movilizado y retraído hacia arriba o dividido [11]. Los vasos cercanos pueden sangran sustancialmente y la hemostasia se logra con electrocauterio o ligaduras. La fascia pretraqueal y el tejido fibroadiposo son disecados en forma roma, pudiéndose visualizar los anillos traqueales 2º a 5º. Un gancho cricoideo puede brindar tracción hacia arriba de la tráquea, mejorando de esta manera la exposición. Suturas de sostén traqueales laterales en el 3º o 4º anillos pueden brindar retracción lateral y estabilización y ayudar a definir el estoma [9].
Una vez que se optimizó la hemostasia y la exposición, la traquea es abierta vertical o transversalmente con el bisturí (el electrocauterio está ahora contraindicado – ver luego la sección de complicaciones) [10,11]. Un colgajo de base distal de la pared traqueal (colgajo de Bjork) puede ser creado, o una sección de la pared traqueal anterior puede ser removida. Separadores polares en el estoma mantienen la apertura y el tubo endotraqueal es retirado bajo visión directa. Un catéter de aspiración colocado dentro de la vía área abierta puede ser usado como guía para la inserción del tubo de traqueostomía. El emplazamiento correcto es confirmado por visualización directa, concentración de CO2 al final de la espiración, facilidad de ventilación y adecuada saturación de oxígeno [9]. La videobroncoscopía flexible ofrece una confirmación coadyuvante y ayuda a la limpieza bronquial.
Técnica percutánea por dilatación
Existen varias técnicas registradas, pero todas emplean una técnica de Seldinger modificada [12]. La broncoscopía concomitante añade una “visión traqueal” que ayuda a la reposición del tubo endotraqueal (TET) por encima de la incisión y ayuda a visualizar el emplazamiento de la aguja y la dilatación subsiguiente del estoma. La broncoscopía también puede reducir la lesión de la pared traqueal posterior, confirmar la ubicación del tubo y ayudar a la limpieza de la vía aérea. Por lo tanto, es fuertemente recomendada [13-15].
El cricoides es palpado y una incisión transversa en la piel de 2 cm es realizada a nivel del segundo anillo traqueal. La disección roma vertical es seguida por la punción traqueal con un “buscador de aguja” de 22G y luego una aguja adyacente de 14 G conectada a una jeringa llena con solución salina [3]. La aspiración de burbujas sugiere una punción traqueal apropiada. Se continúa con la inserción de un alambre guía y la remoción de la aguja.
Actualmente existen diferencias sutiles que distinguen las formas de creación del estoma. La técnica Ciaglia usa dilatadores traqueales secuenciales (Cook Critical Care, Inc.) sobre el alambre guía. Las variaciones de esto incluyen el set introductor percutáneo Per-fit (Smiths Medical) y el Percu-Twist (Meteko Instrument).
Alternativamente, la técnica de blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un único dilatador grande ahusado. La técnica de Portex Griggs (Smiths Medical) emplea fórceps dilatantes sobre el alambre guía. La técnica translaríngea Fantoni (Mallinckrodt) requiere el pasaje retrógrado de un alambre paralelo al TET. El tubo es luego fijado al alambre y, mediante la tracción del alambre y utilizando contrapresión digital, el tubo es introducido oralmente y colocado a través de la pared anterior de la tráquea [8]. Independientemente de la técnica, datos observacionales recientes sugieren que la radiografía de rutina tiene un bajo rendimiento y raramente modifica el manejo p16].
Traqueostomía percutánea por dilatación vs. quirúrgica
Freeman y col. [7], efectuaron un meta-análisis de 5 estudios controlados pequeños comparando la TQA y la TPD de Ciaglia. El análisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostró diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TPD se asoció con menos sangrado post procedimiento e infección del estoma, aunque la definición de infección fue variable. Además, la TPD fue más rápida que la TQA por 9,8 minutos. Freeman concluyó que la TPD es preferible en pacientes de ICU apropiadamente seleccionados. Esta precaución es importante, dado que los criterios para la exclusión de la PTD incluyen una anatomía distorsionada, cirugía previa del cuello, irradiación cervical, trauma maxilofacial o del cuello, obesidad mórbida, vía aérea dificultosa o marcada coagulopatía.
Subsiguientemente, Delaney y col. [4], efectuaron una revisión sistemática con mayor profundidad y un meta-análisis comparando la TPD con la TQA,. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando 1.212 pacientes de UCI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extracción más detallada de los datos. A priori, también definieron resultados y complicaciones relevantes. Por ejemplo, “sangrado clínicamente relevante” fue un sangrado que requirió una intervención (por ejemplo, transfusión o hemostasia quirúrgica) y “complicaciones mayores” las que tenían riesgo de vida y necesitaban de una intervención.
Prácticamente todas las TPD (94%) tuvieron lugar en la UCI. Para ambos procedimientos, cerca del 50% fueron realizadas por médicos en entrenamiento y 53% usaron videobroncoscopía adyuvante. El 71% de las TPD usaron la técnica de Ciaglia. El análisis mancomunado no mostró diferencia estadística en la mortalidad o en las complicaciones mayores. La tasa global de infecciones de la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibióticos sistémicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TPD tuvo significativamente menos infecciones comparada con la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49). El sangrado clínicamente relevante ocurrió en el 5,7% sin diferencia estadística entre ambos grupos. Para señalar, los estudios raramente incluyeron seguimiento a largo plazo, por lo tanto, quedan las cuestiones relacionadas con complicaciones tales como cierre tardío del estoma o estenosis traqueal. Interesantemente, el análisis de subgrupo sugirió un riesgo aumentado de hemorragia y muerte con la TQA comparada con la TPD cuando la TQA fue realizada en el quirófano. Sin embargo, no fue claro si las diferencias fueron por la transferencia a quirófano de pacientes inestables o por el procedimiento en sí mismo. Pudo también haber existido un desvío en la selección si los pacientes más enfermos fueron llevados desproporcionadamente a la sala de operaciones.
Otro meta-análisis comparando la TPD con la TQA [6] incluyó datos recolectados de 973 pacientes de 15 estudios randomizados. Nuevamente, hubo menos complicaciones con la TPD que con la TQA. No obstante, este meta-análisis también encontró que la TPD redujo la cicatrización a largo plazo y el costo, comparada con la TQA, aunque en algunos estudios este ahorro desapareció cuando el procedimiento fue realizado en la cama del enfermo [17]. Esta conclusión ha sido confirmada en estudios observacionales [18-20]. Este análisis también halló que la TPD fue favorable en relación con la TQA cuando se la realizó en quirófano. Sin embargo, no hubo diferencia estadística en las complicaciones periprocedimiento cuando ambas fueron efectuadas en la UCI.
El meta-análisis más recientemente publicado hasta el presente es el de Oliver y col. [21], que compararon la TPD en la cama del paciente, la TQA en el quirófano y la TQA en la cama del paciente. El análisis de todos los diseños de los estudios prospectivos no reveló diferencias entre la TPD y la TQA en términos de complicaciones tempranas y tardías, pero reportaron una duración más corta del procedimiento con la TPD en comparación con la TQA (14 vs 24 minutos).
Globalmente, evidencia de alta calidad confirma que la TPD puede ser realizada en la UCI al menos tan seguramente como la TQA. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo y los pacientes excluidos de la TPD, debido a la anatomía o a coagulopatía, permanecen inadecuadamente estudiados, aunque la evidencia emergente sugiere que el procedimiento es seguro en esa población [22,23]. La evidencia también sugiere que un estimado del 7% de TPD electiva requiere conversión a TQA [6]. Además, dada la prevalencia de coagulopatías y de obesidad mórbida, es inapropiado descartar (o no enseñar) la técnica de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqué la TPD es cada vez más la primera elección para la traqueostomía en la UCI.
Momento de la traqueostomía
En 1989, las normas de consenso de la revista Chest recomendaban la ventilación mecánica translaríngea cuando se anticipaba una vía aérea artificial de menos de 10 días y la traqueostomía cuando se anticipaba una duración de más de 21 días [24]. De lo contrario, se recomendaba una evaluación diaria. Subsiguientemente, varios pequeños ensayos clínicos han intentado elucidar la duración óptima de la traqueostomía. Los estudios han incluido pacientes con quemaduras [28] o trauma [31], aquellos admitidos en la UCI médica [27] o en la UCI mixta médica / quirúrgica 5].
Rumbak y col. [27], efectuaron un ensayo multicéntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a TPD temprana (<> 14 días). Hallaron que la traqueostomía temprana se asoció con significativamente menos mortalidad, neumonía nosocomial, extubación no planificada, trauma oral y laríngeo y una duración más corta de la ventilación mecánica y de la admisión en UCI. Estudios prospectivos de Rodríguez [26], Bouderka [25] y Arabi [30] y sus respectivos colegas, mostraron una duración disminuida de la ventilación mecánica con la traqueostomía temprana, aunque no reportaron diferencias en la mortalidad.
Para recolectar los datos de esos pequeños ensayos heterogéneos, Griffiths y col. [5], realizaron una revisión sistémica y meta-análisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostomía temprana con la tardía en la UCI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumonía nosocomial. Sin embargo, la traqueostomía temprana se asoció con 8,5 menos días de ventilación mecánica y 15 días menos en la UCI. En un meta-análisis similar comparando la traqueostomía temprana con la tardía en los pacientes de UCI, Dunham y col. [31], no hallaron diferencias en mortalidad, neumonía nosocomial, duración de la ventilación mecánica o de la estadía en la UCI. No obstante, en el subgrupo de pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueostomía temprana estuvo, nuevamente, asociada con una duración más corta de la ventilación mecánica y de la estadía en UCI.
Es sorprendente que, dados los beneficios putativos de la ventilación subglótica, la evidencia científica no esté aún más a favor de la traqueostomía temprana. Globalmente, la evidencia actual sugiere beneficios consistentes en la morbilidad pero no en la mortalidad; sin embargo, se necesita más investigación. Por ejemplo, dilucidar qué pacientes de UCI requieren ventilación mecánica a largo plazo podría identificar bien a aquellos que más probablemente se beneficiarían con la traqueostomía temprana. Además, no está claro si las innovaciones en los tubos translaríngeos [32] (por ejemplo, manguitos de alto volumen / baja presión, puertos de aspiración subglótica) han hecho más segura la ventilación mecánica translaríngea prolongada y, por lo tanto, menos beneficiosa a la traqueostomía temprana. La disponibilidad de la TPD ha jugado un rol en la promoción de la traqueostomía. No obstante, esto podría significar que pacientes que previamente no habrían recibido una traqueostomía ahora lo hagan. Finalmente, debe recordarse que la traqueostomía, a pesar de la técnica, aún no está libre de riesgos. Hay varios ensayos clínicos en marcha para clarificar el momento óptimo de la traqueostomía [33-35]. Hasta que esos datos no estén disponibles, los autores de este trabajo recomiendan que la traqueostomía sea realizada en aquellos pacientes en los que se anticipa una duración de más de 10 días de ventilación mecánica translaríngea, efectuando el procedimiento tan pronto como dicho curso clínico sea identificado.
Complicaciones de la traqueostomía
Las complicaciones pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente después de la inserción), postprocedimiento temprano (<> 7 días).
Complicación
Inserción paratraqueal
Laceración de la pared traqueal posterior
Postprocedimiento temprano
Hemorragia
Menor
Mayor
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Fuego en la vía aérea
Decanulación accidental
Infección del estoma
Pérdida de aire
Aspiración
3 meses después de la remoción del tubo) [47], usualmente ocurre siguiendo una traqueostomía prolongada en la que el tracto se epitelizó. El cierre quirúrgico típicamente requiere el debridamiento del tracto y un cierre multiplano, incorporando a veces un colgajo muscular [47].
Tubos de traqueostomía y su cuidado
Los tubos de traqueostomía pueden ser plásticos (polivinilo o silicona) o de metal (plata o acero inoxidable), con o sin manguito, fenestrados o no fenestrados. Los mismos incluyen un puerto de aspiración subglótica o una válvula para el habla. Las especificaciones incluyen el diámetro externo, diámetro interno y longitud (angulados o curvados, estándar o extra largo, longitud fija o reborde ajustable). Hay disponibles tubos de longitud horizontal extra para cuellos grandes, mientras que la longitud vertical extra puede ayudar en las anomalías traqueales. Todos los tubos de traqueostomía incluyen un obturador para facilitar la inserción [48].
Los tubos pueden tener una cánula simple o doble. Los tubos con cánula doble poseen una cánula interna y no se conectarán al respirador sin ella. La aparente ventaja es una limpieza más rápida y más fácil del tubo interno para prevenir la obstrucción gradual con secreciones (aunque no hay evidencia de que ello disminuye la neumonía) [48]. Las desventajas incluyen un diámetro interno más pequeño, que puede aumentar el trabajo respiratorio y paradójicamente atrapar secreciones. El manguito brinda un sello a la vía aérea y reduce la aspiración de secreciones orotraqueales [49]. Los manguitos típicamente son de baja presión y alto volumen e idealmente la presión no debe exceder los 25 cm H2O. Presiones más altas puede disminuir el flujo sanguíneo capilar y causar isquemia de la mucosa [48].
Los tubos fenestrados tienen una apertura adicional en la porción posterior por arriba del manguito [48]. Esto permitiría un flujo de aire superior y facilitaría el habla [50]. Esos tubos tienen una cánula plástica adicional interna removible y un tapón. Los diámetros internos son pequeños en comparación con los externos y la fenestración puede obstruirse [48]. Para un ajuste adecuado, el estoma del paciente debe ser medido y la distancia desde el reborde a la fenestración debe ser 1 cm más larga que el tracto del estoma [32].
Destete de la traqueostomía
Al igual que con la extubación del TET, la indicación más confiable para la decanulación de la traqueostomía es cuando no hay más necesidad de protección de la vía aérea o de ventilación mecánica. Con el paso del tiempo, los pacientes pueden haber disminuido el tamaño de sus tubos traqueostómicos o cambiado a tubos fenestrados o sin manguito. Esas medidas aumentan el flujo de aire a través o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a su vez, posibilita un flujo de aire suficiente para permitir que la traqueostomía externa sea tapada y facilitar el habla [32]. El habla en los pacientes puede aumentar la motivación y acelerar la recuperación. Esto puede promoverse también colocando una válvula unidireccional sobre la traqueostomía para permitir el flujo aéreo laríngeo durante la espiración. El ejemplo más común es la válvula traqueostómica de Passy-Muir (Passy-Muir, Inc.).
Las estrategias específicas para el destete y la decanulación dependen frecuentemente de la institución. Algunos las consideran una vez que el paciente ha tenido el tubo tapado por 48 o más horas, mientras que otros las consideran cuando se tolera una válvula para el habla [50]. El cerrado usualmente se intenta después de confirmar el pasaje de aire alrededor del manguito desinflado. Esto es evaluado escuchando a nivel del cuello o midiendo la diferencia entre el volumen al final de la inspiración y la espiración [48]. Importantemente, un tubo no fenestrado no debe nunca ser tapado sin desinflar el manguito ni debe aplicarse una válvula de habla a una traqueostomía con un manguito inflado: esto causa una obstrucción completa de la vía aérea.
El cambio de los tubos de traqueostomía es habitualmente directo pero requiere personal entrenado. Las complicaciones con peligro para la vida incluyen la rotura de la arteria innominada (hemorragia masiva) y es desplazamiento del tubo (pérdida de la vía aérea) [51]. Un error común es hacer el giro caudal prematuramente con el riesgo de emplazamiento pretraqueal, oclusión de la vía aérea, neumomediastino y paro cardiorrespiratorio [51]. Cuando se cambia un tubo traqueostómico hay que ubicar al paciente en posición supina con el cuello en extensión. La “técnica clásica” consiste simplemente en remover e insertar un tubo nuevo. La “técnica de la vía de tren” usa una guía, históricamente un catéter de aspiración y una técnica de Seldinger modificada. Existen productos comerciales para el cambio de tubos que incluyen una luz central para permitir la ventilación durante el proceso [51].
La decanulación antes de que se haya formado un tracto maduro es potencialmente desastrosa. Puede ocurrir la rápida pérdida de la vía aérea por cierre del estoma. Además, los intentos de reinserción a ciegas tienen el riesgo de desviarse pretraquealmente. Si ocurre una decanulación inadvertida antes de la maduración del tracto (típicamente 7-10 días postprocedimiento) se deben hacer preparativos inmediatos para ventilación mecánica orotraqueal. Este es categóricamente el primer y más seguro abordaje después de una decanulación accidental. Sólo si existe un respaldo apropiado se puede intentar brevemente una reinserción del tubo. El cuello del paciente debe ser extendido y las suturas de piel y cintas adhesivas cortadas para una mejor exposición. Si las suturas de sostén están presentes, una suave tracción de las mismas puede exponer el tracto y estabilizar la tráquea para intentar una recanulación. Un laringoscopio con una hoja pediátrica ofrece un retractor iluminado para explorar la herida. Colocar la hoja en la tráquea y elevarla puede ayudar a la reinserción bajo visión directa. Alternativamente, la exploración digital y la inserción de un catéter de aspiración o dirigir un broncoscopio a través del estoma, puede facilitar la reinserción traqueostómica mediante el método de la vía de tren [51]. Nuevamente, la ventilación mecánica translaríngea es recomendada.
Conclusión
El uso cada vez mayor de la traqueostomía significa que es importante el conocimiento comprehensivo para los cirujanos modernos así como para aquellos médicos involucrados en la creación y cuidado de las traqueostomías. Esto es subrayado por el hecho de que la traqueostomía se hace cada vez más fuera de una sala de operaciones y progresivamente se hacen más TPD que con el método tradicional abierto. Aunque la destreza para realizar el procedimiento es tan importante como siempre, también se espera que los cirujanos apliquen la literatura médica para determinar la técnica y el momento óptimos para cada paciente individualmente. Con el potencial para las complicaciones y la miríada de dispositivos disponibles para la traqueostomía, como con toda la cirugía, “es preferible usar un juicio superior para evitar usar una habilidad superior” [52].
e la inserción a la decanulaciónEn este trabajo, los autores hacen una actualización sobre las distintas
modalidades técnicas para confeccionar una traqueostomía, el momento indicado para ello y las complicaciones.
Dres. Engels PT, Bagshaw SM, Meier M, Brindley PG
Can J Surg 2009; 52(5): 427-433
Introducción
Los reportes sobre el aseguramiento quirúrgico de la vía aérea datan desde la antigüedad [1]. Sin embargo, Chevalier Jackson está acreditado como quien realizó la primera descripción clara de la traqueostomía quirúrgica abierta (TQA), en 1909 [2] y Ciaglia la primera traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) en 1985 [3]. Un procedimiento que previamente requería una sala de operaciones es ahora efectuado comúnmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,5]. El conocimiento de la traqueostomía es, por consiguiente, aún muy importante para los cirujanos; no obstante, es igualmente importante para aquellos responsables por la atención de pacientes en la UCI.
La presente revisión se enfocará sobre la traqueostomía como un procedimiento no de emergencia en pacientes estables en UCI con ventilación mecánica. Los autores esbozan las técnicas de inserción, revisan la literatura comparando las técnicas de TQA y TPD y exploran el momento óptimo para realizar la inserción [4,6,7]. También resumen las complicaciones potenciales y sus tratamientos y los tipos de tubos y su manejo óptimo. Finalmente, discuten cuándo puede ser considerada la remoción (esto es, la decanulación). La revisión se basó en una búsqueda en la base de datos Medline usando los términos MeSH “tracheostomy” (traqueostomía) o “percutaneous tracheostomy” (traqueostomía percutánea), desde 1999 a 2007 y referencias adicionales recolectadas de las bibliografías de esos artículos.
Procedimientos
Tanto la TQA como la TPD requieren anestesia, analgesia, posicionamiento y preparación estéril similares. El paciente es ubicado en posición supina con un cojín colocado transversalmente detrás de los hombros para extender el cuello y brindar una óptima exposición (a menos que el paciente requiera precauciones por la columna cervical). La cabecera de la cama es típicamente elevada 15º-20º para disminuir la ingurgitación venosa. Generalmente no se suministran antibióticos previamente al procedimiento [8].
Técnica quirúrgica abierta
Se realiza una incisión en piel, vertical u horizontal, de 2-3 cm, en la línea media entre la horquilla esternal y el cartílago tiroides (aproximadamente a nivel del 2º anillo traqueal) [9,10]. Después de dividir la piel y el platisma subyacente, se continúa longitudinalmente con disección roma. La separación de los músculos infrahiodeos (por ejemplo, esternohioideo, esternotiroideo) y la retracción lateral, exponen la tráquea y el istmo tiroideo suprayacente. El istmo puede ser movilizado y retraído hacia arriba o dividido [11]. Los vasos cercanos pueden sangran sustancialmente y la hemostasia se logra con electrocauterio o ligaduras. La fascia pretraqueal y el tejido fibroadiposo son disecados en forma roma, pudiéndose visualizar los anillos traqueales 2º a 5º. Un gancho cricoideo puede brindar tracción hacia arriba de la tráquea, mejorando de esta manera la exposición. Suturas de sostén traqueales laterales en el 3º o 4º anillos pueden brindar retracción lateral y estabilización y ayudar a definir el estoma [9].
Una vez que se optimizó la hemostasia y la exposición, la traquea es abierta vertical o transversalmente con el bisturí (el electrocauterio está ahora contraindicado – ver luego la sección de complicaciones) [10,11]. Un colgajo de base distal de la pared traqueal (colgajo de Bjork) puede ser creado, o una sección de la pared traqueal anterior puede ser removida. Separadores polares en el estoma mantienen la apertura y el tubo endotraqueal es retirado bajo visión directa. Un catéter de aspiración colocado dentro de la vía área abierta puede ser usado como guía para la inserción del tubo de traqueostomía. El emplazamiento correcto es confirmado por visualización directa, concentración de CO2 al final de la espiración, facilidad de ventilación y adecuada saturación de oxígeno [9]. La videobroncoscopía flexible ofrece una confirmación coadyuvante y ayuda a la limpieza bronquial.
Técnica percutánea por dilatación
Existen varias técnicas registradas, pero todas emplean una técnica de Seldinger modificada [12]. La broncoscopía concomitante añade una “visión traqueal” que ayuda a la reposición del tubo endotraqueal (TET) por encima de la incisión y ayuda a visualizar el emplazamiento de la aguja y la dilatación subsiguiente del estoma. La broncoscopía también puede reducir la lesión de la pared traqueal posterior, confirmar la ubicación del tubo y ayudar a la limpieza de la vía aérea. Por lo tanto, es fuertemente recomendada [13-15].
El cricoides es palpado y una incisión transversa en la piel de 2 cm es realizada a nivel del segundo anillo traqueal. La disección roma vertical es seguida por la punción traqueal con un “buscador de aguja” de 22G y luego una aguja adyacente de 14 G conectada a una jeringa llena con solución salina [3]. La aspiración de burbujas sugiere una punción traqueal apropiada. Se continúa con la inserción de un alambre guía y la remoción de la aguja.
Actualmente existen diferencias sutiles que distinguen las formas de creación del estoma. La técnica Ciaglia usa dilatadores traqueales secuenciales (Cook Critical Care, Inc.) sobre el alambre guía. Las variaciones de esto incluyen el set introductor percutáneo Per-fit (Smiths Medical) y el Percu-Twist (Meteko Instrument).
Alternativamente, la técnica de blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un único dilatador grande ahusado. La técnica de Portex Griggs (Smiths Medical) emplea fórceps dilatantes sobre el alambre guía. La técnica translaríngea Fantoni (Mallinckrodt) requiere el pasaje retrógrado de un alambre paralelo al TET. El tubo es luego fijado al alambre y, mediante la tracción del alambre y utilizando contrapresión digital, el tubo es introducido oralmente y colocado a través de la pared anterior de la tráquea [8]. Independientemente de la técnica, datos observacionales recientes sugieren que la radiografía de rutina tiene un bajo rendimiento y raramente modifica el manejo p16].
Traqueostomía percutánea por dilatación vs. quirúrgica
Freeman y col. [7], efectuaron un meta-análisis de 5 estudios controlados pequeños comparando la TQA y la TPD de Ciaglia. El análisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostró diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TPD se asoció con menos sangrado post procedimiento e infección del estoma, aunque la definición de infección fue variable. Además, la TPD fue más rápida que la TQA por 9,8 minutos. Freeman concluyó que la TPD es preferible en pacientes de ICU apropiadamente seleccionados. Esta precaución es importante, dado que los criterios para la exclusión de la PTD incluyen una anatomía distorsionada, cirugía previa del cuello, irradiación cervical, trauma maxilofacial o del cuello, obesidad mórbida, vía aérea dificultosa o marcada coagulopatía.
Subsiguientemente, Delaney y col. [4], efectuaron una revisión sistemática con mayor profundidad y un meta-análisis comparando la TPD con la TQA,. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando 1.212 pacientes de UCI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extracción más detallada de los datos. A priori, también definieron resultados y complicaciones relevantes. Por ejemplo, “sangrado clínicamente relevante” fue un sangrado que requirió una intervención (por ejemplo, transfusión o hemostasia quirúrgica) y “complicaciones mayores” las que tenían riesgo de vida y necesitaban de una intervención.
Prácticamente todas las TPD (94%) tuvieron lugar en la UCI. Para ambos procedimientos, cerca del 50% fueron realizadas por médicos en entrenamiento y 53% usaron videobroncoscopía adyuvante. El 71% de las TPD usaron la técnica de Ciaglia. El análisis mancomunado no mostró diferencia estadística en la mortalidad o en las complicaciones mayores. La tasa global de infecciones de la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibióticos sistémicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TPD tuvo significativamente menos infecciones comparada con la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49). El sangrado clínicamente relevante ocurrió en el 5,7% sin diferencia estadística entre ambos grupos. Para señalar, los estudios raramente incluyeron seguimiento a largo plazo, por lo tanto, quedan las cuestiones relacionadas con complicaciones tales como cierre tardío del estoma o estenosis traqueal. Interesantemente, el análisis de subgrupo sugirió un riesgo aumentado de hemorragia y muerte con la TQA comparada con la TPD cuando la TQA fue realizada en el quirófano. Sin embargo, no fue claro si las diferencias fueron por la transferencia a quirófano de pacientes inestables o por el procedimiento en sí mismo. Pudo también haber existido un desvío en la selección si los pacientes más enfermos fueron llevados desproporcionadamente a la sala de operaciones.
Otro meta-análisis comparando la TPD con la TQA [6] incluyó datos recolectados de 973 pacientes de 15 estudios randomizados. Nuevamente, hubo menos complicaciones con la TPD que con la TQA. No obstante, este meta-análisis también encontró que la TPD redujo la cicatrización a largo plazo y el costo, comparada con la TQA, aunque en algunos estudios este ahorro desapareció cuando el procedimiento fue realizado en la cama del enfermo [17]. Esta conclusión ha sido confirmada en estudios observacionales [18-20]. Este análisis también halló que la TPD fue favorable en relación con la TQA cuando se la realizó en quirófano. Sin embargo, no hubo diferencia estadística en las complicaciones periprocedimiento cuando ambas fueron efectuadas en la UCI.
El meta-análisis más recientemente publicado hasta el presente es el de Oliver y col. [21], que compararon la TPD en la cama del paciente, la TQA en el quirófano y la TQA en la cama del paciente. El análisis de todos los diseños de los estudios prospectivos no reveló diferencias entre la TPD y la TQA en términos de complicaciones tempranas y tardías, pero reportaron una duración más corta del procedimiento con la TPD en comparación con la TQA (14 vs 24 minutos).
Globalmente, evidencia de alta calidad confirma que la TPD puede ser realizada en la UCI al menos tan seguramente como la TQA. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo y los pacientes excluidos de la TPD, debido a la anatomía o a coagulopatía, permanecen inadecuadamente estudiados, aunque la evidencia emergente sugiere que el procedimiento es seguro en esa población [22,23]. La evidencia también sugiere que un estimado del 7% de TPD electiva requiere conversión a TQA [6]. Además, dada la prevalencia de coagulopatías y de obesidad mórbida, es inapropiado descartar (o no enseñar) la técnica de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqué la TPD es cada vez más la primera elección para la traqueostomía en la UCI.
Momento de la traqueostomía
En 1989, las normas de consenso de la revista Chest recomendaban la ventilación mecánica translaríngea cuando se anticipaba una vía aérea artificial de menos de 10 días y la traqueostomía cuando se anticipaba una duración de más de 21 días [24]. De lo contrario, se recomendaba una evaluación diaria. Subsiguientemente, varios pequeños ensayos clínicos han intentado elucidar la duración óptima de la traqueostomía. Los estudios han incluido pacientes con quemaduras [28] o trauma [31], aquellos admitidos en la UCI médica [27] o en la UCI mixta médica / quirúrgica 5].
Rumbak y col. [27], efectuaron un ensayo multicéntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a TPD temprana (<> 14 días). Hallaron que la traqueostomía temprana se asoció con significativamente menos mortalidad, neumonía nosocomial, extubación no planificada, trauma oral y laríngeo y una duración más corta de la ventilación mecánica y de la admisión en UCI. Estudios prospectivos de Rodríguez [26], Bouderka [25] y Arabi [30] y sus respectivos colegas, mostraron una duración disminuida de la ventilación mecánica con la traqueostomía temprana, aunque no reportaron diferencias en la mortalidad.
Para recolectar los datos de esos pequeños ensayos heterogéneos, Griffiths y col. [5], realizaron una revisión sistémica y meta-análisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostomía temprana con la tardía en la UCI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumonía nosocomial. Sin embargo, la traqueostomía temprana se asoció con 8,5 menos días de ventilación mecánica y 15 días menos en la UCI. En un meta-análisis similar comparando la traqueostomía temprana con la tardía en los pacientes de UCI, Dunham y col. [31], no hallaron diferencias en mortalidad, neumonía nosocomial, duración de la ventilación mecánica o de la estadía en la UCI. No obstante, en el subgrupo de pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueostomía temprana estuvo, nuevamente, asociada con una duración más corta de la ventilación mecánica y de la estadía en UCI.
Es sorprendente que, dados los beneficios putativos de la ventilación subglótica, la evidencia científica no esté aún más a favor de la traqueostomía temprana. Globalmente, la evidencia actual sugiere beneficios consistentes en la morbilidad pero no en la mortalidad; sin embargo, se necesita más investigación. Por ejemplo, dilucidar qué pacientes de UCI requieren ventilación mecánica a largo plazo podría identificar bien a aquellos que más probablemente se beneficiarían con la traqueostomía temprana. Además, no está claro si las innovaciones en los tubos translaríngeos [32] (por ejemplo, manguitos de alto volumen / baja presión, puertos de aspiración subglótica) han hecho más segura la ventilación mecánica translaríngea prolongada y, por lo tanto, menos beneficiosa a la traqueostomía temprana. La disponibilidad de la TPD ha jugado un rol en la promoción de la traqueostomía. No obstante, esto podría significar que pacientes que previamente no habrían recibido una traqueostomía ahora lo hagan. Finalmente, debe recordarse que la traqueostomía, a pesar de la técnica, aún no está libre de riesgos. Hay varios ensayos clínicos en marcha para clarificar el momento óptimo de la traqueostomía [33-35]. Hasta que esos datos no estén disponibles, los autores de este trabajo recomiendan que la traqueostomía sea realizada en aquellos pacientes en los que se anticipa una duración de más de 10 días de ventilación mecánica translaríngea, efectuando el procedimiento tan pronto como dicho curso clínico sea identificado.
Complicaciones de la traqueostomía
Las complicaciones pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente después de la inserción), postprocedimiento temprano (<> 7 días).
Complicación
Inserción paratraqueal
Laceración de la pared traqueal posterior
Postprocedimiento temprano
Hemorragia
Menor
Mayor
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Fuego en la vía aérea
Decanulación accidental
Infección del estoma
Pérdida de aire
Aspiración
3 meses después de la remoción del tubo) [47], usualmente ocurre siguiendo una traqueostomía prolongada en la que el tracto se epitelizó. El cierre quirúrgico típicamente requiere el debridamiento del tracto y un cierre multiplano, incorporando a veces un colgajo muscular [47].
Tubos de traqueostomía y su cuidado
Los tubos de traqueostomía pueden ser plásticos (polivinilo o silicona) o de metal (plata o acero inoxidable), con o sin manguito, fenestrados o no fenestrados. Los mismos incluyen un puerto de aspiración subglótica o una válvula para el habla. Las especificaciones incluyen el diámetro externo, diámetro interno y longitud (angulados o curvados, estándar o extra largo, longitud fija o reborde ajustable). Hay disponibles tubos de longitud horizontal extra para cuellos grandes, mientras que la longitud vertical extra puede ayudar en las anomalías traqueales. Todos los tubos de traqueostomía incluyen un obturador para facilitar la inserción [48].
Los tubos pueden tener una cánula simple o doble. Los tubos con cánula doble poseen una cánula interna y no se conectarán al respirador sin ella. La aparente ventaja es una limpieza más rápida y más fácil del tubo interno para prevenir la obstrucción gradual con secreciones (aunque no hay evidencia de que ello disminuye la neumonía) [48]. Las desventajas incluyen un diámetro interno más pequeño, que puede aumentar el trabajo respiratorio y paradójicamente atrapar secreciones. El manguito brinda un sello a la vía aérea y reduce la aspiración de secreciones orotraqueales [49]. Los manguitos típicamente son de baja presión y alto volumen e idealmente la presión no debe exceder los 25 cm H2O. Presiones más altas puede disminuir el flujo sanguíneo capilar y causar isquemia de la mucosa [48].
Los tubos fenestrados tienen una apertura adicional en la porción posterior por arriba del manguito [48]. Esto permitiría un flujo de aire superior y facilitaría el habla [50]. Esos tubos tienen una cánula plástica adicional interna removible y un tapón. Los diámetros internos son pequeños en comparación con los externos y la fenestración puede obstruirse [48]. Para un ajuste adecuado, el estoma del paciente debe ser medido y la distancia desde el reborde a la fenestración debe ser 1 cm más larga que el tracto del estoma [32].
Destete de la traqueostomía
Al igual que con la extubación del TET, la indicación más confiable para la decanulación de la traqueostomía es cuando no hay más necesidad de protección de la vía aérea o de ventilación mecánica. Con el paso del tiempo, los pacientes pueden haber disminuido el tamaño de sus tubos traqueostómicos o cambiado a tubos fenestrados o sin manguito. Esas medidas aumentan el flujo de aire a través o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a su vez, posibilita un flujo de aire suficiente para permitir que la traqueostomía externa sea tapada y facilitar el habla [32]. El habla en los pacientes puede aumentar la motivación y acelerar la recuperación. Esto puede promoverse también colocando una válvula unidireccional sobre la traqueostomía para permitir el flujo aéreo laríngeo durante la espiración. El ejemplo más común es la válvula traqueostómica de Passy-Muir (Passy-Muir, Inc.).
Las estrategias específicas para el destete y la decanulación dependen frecuentemente de la institución. Algunos las consideran una vez que el paciente ha tenido el tubo tapado por 48 o más horas, mientras que otros las consideran cuando se tolera una válvula para el habla [50]. El cerrado usualmente se intenta después de confirmar el pasaje de aire alrededor del manguito desinflado. Esto es evaluado escuchando a nivel del cuello o midiendo la diferencia entre el volumen al final de la inspiración y la espiración [48]. Importantemente, un tubo no fenestrado no debe nunca ser tapado sin desinflar el manguito ni debe aplicarse una válvula de habla a una traqueostomía con un manguito inflado: esto causa una obstrucción completa de la vía aérea.
El cambio de los tubos de traqueostomía es habitualmente directo pero requiere personal entrenado. Las complicaciones con peligro para la vida incluyen la rotura de la arteria innominada (hemorragia masiva) y es desplazamiento del tubo (pérdida de la vía aérea) [51]. Un error común es hacer el giro caudal prematuramente con el riesgo de emplazamiento pretraqueal, oclusión de la vía aérea, neumomediastino y paro cardiorrespiratorio [51]. Cuando se cambia un tubo traqueostómico hay que ubicar al paciente en posición supina con el cuello en extensión. La “técnica clásica” consiste simplemente en remover e insertar un tubo nuevo. La “técnica de la vía de tren” usa una guía, históricamente un catéter de aspiración y una técnica de Seldinger modificada. Existen productos comerciales para el cambio de tubos que incluyen una luz central para permitir la ventilación durante el proceso [51].
La decanulación antes de que se haya formado un tracto maduro es potencialmente desastrosa. Puede ocurrir la rápida pérdida de la vía aérea por cierre del estoma. Además, los intentos de reinserción a ciegas tienen el riesgo de desviarse pretraquealmente. Si ocurre una decanulación inadvertida antes de la maduración del tracto (típicamente 7-10 días postprocedimiento) se deben hacer preparativos inmediatos para ventilación mecánica orotraqueal. Este es categóricamente el primer y más seguro abordaje después de una decanulación accidental. Sólo si existe un respaldo apropiado se puede intentar brevemente una reinserción del tubo. El cuello del paciente debe ser extendido y las suturas de piel y cintas adhesivas cortadas para una mejor exposición. Si las suturas de sostén están presentes, una suave tracción de las mismas puede exponer el tracto y estabilizar la tráquea para intentar una recanulación. Un laringoscopio con una hoja pediátrica ofrece un retractor iluminado para explorar la herida. Colocar la hoja en la tráquea y elevarla puede ayudar a la reinserción bajo visión directa. Alternativamente, la exploración digital y la inserción de un catéter de aspiración o dirigir un broncoscopio a través del estoma, puede facilitar la reinserción traqueostómica mediante el método de la vía de tren [51]. Nuevamente, la ventilación mecánica translaríngea es recomendada.
Conclusión
El uso cada vez mayor de la traqueostomía significa que es importante el conocimiento comprehensivo para los cirujanos modernos así como para aquellos médicos involucrados en la creación y cuidado de las traqueostomías. Esto es subrayado por el hecho de que la traqueostomía se hace cada vez más fuera de una sala de operaciones y progresivamente se hacen más TPD que con el método tradicional abierto. Aunque la destreza para realizar el procedimiento es tan importante como siempre, también se espera que los cirujanos apliquen la literatura médica para determinar la técnica y el momento óptimos para cada paciente individualmente. Con el potencial para las complicaciones y la miríada de dispositivos disponibles para la traqueostomía, como con toda la cirugía, “es preferible usar un juicio superior para evitar usar una habilidad superior” [52].
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