Anestesia Caudal en niños

BLOQUEO CAUDAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Dr. Javier Espinosa Franco Hospital Santa Fe, Ciudad de México. >]

El uso de técnicas de anestesia regional en el paciente pediátrico,data desde los primeros días de la anestesia regional. Brainbridge en 1901, y Gray en 1909 usaron la Cocaína y Estovaína para anestesia espinal en lactantes y niños. Campbell en 1933 reportó la primera serie de anestesia caudal en niños y posteriormente otros autores como Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) para nombrar a los primeros (1). A pesar de esto dicha técnica no obtuvo generalizada y universal aplicación, teniendo como principal razón el inconveniente del uso asociado de anestesia general para poder realizar el procedimiento; sin embargo, con el paso de los años y múltiples estudios farmacocinéticos, farmacodinámicos, así como el advenimiento de nuevos medicamentos el bloqueo caudal es actualmente, la técnica de anestesia regional más utilizada (2, 3). En la ciudad de México, Distrito Federal, en el año 2000, de 101 anestesiólogos pediatras entrevistados, el 90% utilizan dicha técnica (comunicación personal).
Entre algunas de sus principales ventajas tenemos que esta técnica es capaz de ofrecer efecto anestésico satisfactorio con mínimas alteraciones fisiológicas; cuando se utiliza asociada a anestesia general disminuye las necesidades de anestésicos y acelera el despertar; ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la vía oral, disminuyendo en forma muy importante el trauma psicológico para el paciente; además es posible la colocación de un catéter peridural cuando es necesario

prolongar el efecto analgésico postoperatorio (4)

INDICACIONES
1. Niños con historia de hipertermia maligna.
2. Pacientes que presenten enfermedades neuromusculares que tengan reducción de la reserva respiratoria o reflejos faríngeos disminuidos.
3. Pacientes prematuros con historia de apnea que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos de abdomen, genitourinarios o de extremidades inferiores.
4. Pacientes con enfermedad crónica de vías aéreas incluyendo asma y fibrosis cística.
CONTRAINDICACIONES
Se consideran como contraindicaciones absolutas:
1. Falta de consentimiento paterno.
2. Infección en el sitio de la inyección.
3. Coagulopatía.

Como contraindicaciones relativas tenemos:
1. En sentido legal estricto se permite la realización de técnicas de anestesia regional, en contra de la voluntad de menores cuando se considera preferible y existe el consentimiento paterno; sin embargo, cuando el paciente es lo suficientemente grande como para lograr el diálogo (arbitrariamente de cinco
años en adelante) debería ser realizado previa discusión y aceptación del niño.
2. Estados convulsivos mal controlados.
3. Vía aérea difícil. Se presume que el empleo de cualquier técnica de anestesia regional implica la capacidad de controlar la vía aérea, sobre todo en caso de urgencia, como cuando existen reacciones tóxicas o complicaciones del procedimiento. En este sentido es necesario valorar detenidamente el tipo de dificultad de vía aérea, ya sea dificultad para ventilar o dificultad para intubar, así como el tipo de
procedimiento quirúrgico y la posición del paciente durante el transoperatorio, antes de tomar la decisión de realizar o no un bloqueo caudal.
4. Anomalías anatómicas en el sitio de inyección, como espina bífida.
5. Hipovolemia. Los casos de hipovolemia moderada pueden ser corregidos previos a la realización del bloqueo. Los estados de hipovolemia severa con riesgo de sangrado profuso es una contraindicación absoluta para la realización de bloqueo caudal.
6. Enfermedad neurológica. Los bloqueos de conducción pueden ser usados ventajosamente en muchos pacientes con enfermedad neurológica o desórdenes neuromusculares, incluyendo parálisis cerebral, miopatías y neuropatías estables o progresivas, debiéndose seleccionar juiciosamente cada paciente (5)
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El hueso sacro, está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras, formando un hueso triangular, convexo por atrás, cóncavo por adelante, que se articula con la quinta vértebra lumbar por arriba y con el cóccix por abajo. El hiato sacro, es la fusión incompleta de la lamina de la quinta y habitualmente la
cuarta vértebras sacras, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los lados los cuernos sacros . Pueden existir variaciones en este hueso que son de importancia para el anestesiólogo, como es la extensión de la espina bífida, que puede incluir la tercera lámina hasta toda
la extensión del sacro, anormalidades de los cuernos sacro, hiato falso o ausencia del mismo siendo esta variable reportada hasta en el 7.7% de los casos, lo cual haría al bloqueo caudal teóricamente imposible en estos casos.
En su exterior el sacro presenta los forámenes sacros anteriores y posteriores por los cuales pasan los ramos primarios, los forámenes posteriores están prácticamente ocluidos por ligamentos, los forámenes anteriores que son más grandes son un sitio de escape de los anestésicos del espacio peridural.
CANAL SACRO Y SU CONTENIDO
El canal sacro es la continuación del canal espinal lumbar que finaliza a nivel del hiato sacro. Aquí encontramos las diferencias anatómicas más significativas con respecto a la edad. Al nacimiento la medula espinal finaliza a nivel de L3 y el saco dural a nivel de S3, en cambio en el adulto terminan a nivel de L1 y S2
respectivamente (4).
También encontramos los plexos sacros que, aunque en forma inconstante, pero con frecuencia se localizan a nivel del la parte anterior del canal. El resto del canal está lleno de grasa epidural, cuya consistencia cambia de una textura laxa en los niños a una textura más fibrosa, casi una red en los adultos, siendo esta la característica que permite predecir la difusión el anestésico en los niños (6)
SEDACIÓN TRANSQUIRURGICA
Ya que las concentraciones anestésicas que utilizamos en el paciente pediátrico no producen habitualmente bloqueo motor importante es posible que el paciente pueda moverse durante el transquirúrgico. Desde mi punto de vista es más difícil mantener "quieto, inmóvil" al paciente (enocasiones durante horas) que la realización técnica del bloqueo caudal. Una discusión concienzuda de
este tema ameritaría una charla, por lo que aquí solo mencionaré algunas
generalidades.
MEDICACION PREANESTESICA
Es importante el uso de una benzodiacepina, ya sea de corta o larga duración, ya que además de disminuir el consumo de otros hipnóticos, sus cualidades amnésicas, como en el caso del Midazolam, son muy útiles para disminuir el trauma psicológico del pequeño.
INDUCCIÓN
Puede ser endovenosa o inhalada. En el primer tipo puede ser disociativa, con previa atropinización. Se administra Ketamina (1-3 mg/kg) fraccionada; con este medicamento se tiene la ventaja de que la depresión respiratoria que se presenta es mínima cuando se administra lentamente. También puede usarse una combinación de Fentanilo-Propofol. Cuando se desea realizar la inducción inhalada se escoge un anestésico que produzca poca irritación de la vía aérea. El mantenimiento de la sedación puede realizarse con bolos de benzodiazepina o con infusión de propofol. Cuando sea necesario proteger la vía aérea o se halla planeado una técnica mixta puede realizarse la intubación orotraqueal o colocación de mascarilla laríngea antes o después de la realización de la punción, aunque prefiero realizarlo primero.
EJECUCIÓN DE LA PUNCIÓN
Posición del paciente: puede ser en la posición de Sims, es decir, decúbito lateral con las extremidades inferiores flexionadas la superior un poco más que la inferior , o en decúbito prono colocando una almohadilla por debajo de las crestas iliacas para la mejor exposición del hiato sacro. La elección de cual posición utilizar es personal, aunque se ha reportado que con volúmenes equivalentes la difusión del bloqueo es más alto en una a tres metámeras y se correlaciona mejor con el número de metámeras que se calculó bloquear, con la posición de Sims que con la genupectoral (7) Previa antisepsia de la reg lumbosacra, para la localización del hiato sacro, se puede trazar un triangulo equilátero cuyos vértices corresponden a las dos espinas iliacas posterosuperiores y al hiato mismo , o bien tocando con un dedo el cóccix se asciende hasta encontrar la depresión correspondiente al hiato.
Posteriormente para ubicar el sitio de punción se palpan los cuernos del sacro con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante  o bien colocando el dedo índice en el borde superior del hiato.
La introducción de la aguja que puede ser una mariposa No. 21 en los niños pequeños o bien una aguja hipodérmica o un catéter endovenoso en los mayores; se realiza con una angulación de entre 40 a 60 grados hasta experimentar el "clic" característico de penetrar el ligamento sacrocoxígeo. Posterior a esto se horizontaliza la aguja y se avanza dos o tres milímetros más en el espacio peridural . Esta
horizontalización se realiza para evitar puncionar hueso o el plexo venoso que, como ya se dijo, se encuentra en la parte anterior del canal. Después se comprueba pérdida de la resistencia administrando aire y teniendo desde aquí hasta el final de la punción un dedo sobre la piel del hiato para asegurar que no se está realizando una administración subcutánea.
Antes de administrar la dosis anestésica se aspira con suavidad para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo; hay que recalcar, la aspiración de sangre puede ser falsa negativa porque las venas se colapsan fácilmente; además, cuando se realiza la punción con el paciente en decúbito prono el punto más alto corresponde al hiato sacro, por lo tanto no se obtiene retorno espontáneo de sangre por cuestiones hidráulicas. Más tarde se administra la dosis prueba del anestésico 0.1 ml/kg (8) que, de preferencia, debe contener epinefrina para detectar
administración intravenosa del mismo; si no existe cambio en la frecuencia cardiaca o tensión arterial,cambios en la onda T o en el segmento ST, se prosigue con la
administración del medicamento, que debe realizarse lentamente en uno o dos minutos, o bien un mililitro en 3 o 4 segundos (9)
Recordar que una administración muy rápida puede asociarse a una difusión proximal excesiva con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o aumentar
considerablemente la presión del espacio peri medular ocasionando perdida del
conocimiento o hipotensión arterial (10) La existencia de resistencia al administrar la dosis o el aumento de volumen de la región nos deben hacer sospechar la administración en sitio incorrecto.
BLOQUEO CAUDAL CONTINUO
Es posible la colocación de un catéter peridural del número 20 con una aguja de Tuohy pediátrica No.18, o un catéter para punción intravenosa cuando existe alguna indicación, como cirugía prolongada o necesidad de analgesia peridural postoperatoria, sin embargo es una práctica poco frecuente en nuestro medio debido al riesgo de contaminación. En el caso del catéter existen reportes de inserción de grades longitudes incluso hasta nivel torácico (11), práctica que no aconsejo por el riesgo de dañar la duramadre, la colocación intravascular o que el catéter se enrolle en sí mismo.
VOLUMEN DE INYECCIÓN
El volumen del anestésico administrado es otro de los factores que determina la altura metamérica alcanzada. Se han propuesto varios modelos matemáticos para determinar el volumen a administrar y la altura final del bloqueo sensitivo según la edad (12, 13, 14, 15) y el peso del paciente (13, 16); sin embargo, en la práctica clínica es más práctico seguir las siguientes recomendaciones (17, 18)
Volúmenes para anestesia caudal en pediatría:
1. Nivel lumbosacro: 0.5 mL/kg.
2. Toracolumbar: 1 mL/kg.
3. Medio torácico: 1.25 a 1.6 mL/kg.
DOSIS ANESTÉSICA
Las concentraciones plasmáticas consideradas como tóxicas en el adulto son de 3-7 ng/kg para Lidocaína y de 1.6 a 2 ng/mL para la Bupivacaína, siendo éstos valores aceptados para el paciente pediátrico. La utilización de soluciones con adrenalina permite reducir los picos plasmáticos para una dosis dada. En el niño las dosis máximas de Lidocaína simple son de 7 mg/kg y de 10 mg/kg para las soluciones con adrenalina, estos valores son de 2.5 a 4 mg/kg para la Bupivacaína, respectivamente
(19, 20) Las concentraciones de lidocaína utilizadas habitualmente en el paciente pediátrico son de 1%(0.8 en el neonato) y 0.25% para Bupivacaína. La adición de Fentanilo, 1-2 mcg/kg (21), mejora la calidad de la analgesia peridural de los anestésicos locales.
La Ropivacaína es un anestésico amida de larga duración, que en adultos muestra niveles plasmáticos venosos máximos tolerados superiores a los de Bupivacaína. A niveles venosos plasmáticos de 2.2 mcg/ml no se detectaron efectos colaterales. A dosis que producen depresión cardiovascular o síntomas neurológicos los cambios fueron menos pronunciados con ropivacaína que con Bupivacaína (22) La
experiencia clínica con el bloqueo caudal en pacientes pediátricos con este medicamento aún es limitada; se ha reportado el uso de volúmenes de 0.5 a 1 mL/kg, con concentraciones de 0.2 a 0.5% y dosis de 2 a 3.75 mg/kg (23, 24, 25, 26), obteniéndose anestesias satisfactorias y con concentraciones
plasmáticas por debajo de los 2 mcg/ml, sin evidencia clínica de toxicidad. Por lo que, considerando que la aplicación del bloqueo caudal, que generalmente es con dosis única y que la toxicidad de Ropivacaína es menor que la de Bupivacaína, son razones por las que su uso se puede preferir.
En mi experiencia, aunque es posible utilizar el bloqueo caudal para cirugías de abdomen superior, la empleo solo en neonatos y lactantes menores (hipertrofia pilórica, gastrostomías, etc.) Y, por otra parte, el volumen máximo que utilizo es 20-25 mL, que es un volumen que se utiliza en niños de 5 a 6 años, a los cuales es posible colocarles el bloqueo a nivel lumbar.
¿POR QUE FALLA LA TÉCNICA?
Existen dos razones por la que el bloqueo caudal no sea efectivo:
La primera es porque la dosis no se administre correctamente en el espacio peridural, y esto sucede cuando:
1. Se administra la dosis en tejido subcutáneo, lo que causa resistencia al administrar la dosis y aumento de volumen en el sitio de punción; y
2. Punción en un agujero sacro, en ocasiones al no identificar adecuadamente las referencias anatómicas se puede puncionar el tercero o cuarto agujeros sacros, lo que causará que se bloquee la raíz correspondiente.
La segunda causa de falla del bloqueo es porque la altura metamérica no es suficiente para la cirugía a realizar. Lo importante en este punto es reconocer el hecho y cambiar de técnica si es necesario, antes de recurrir al uso de la "polifarmacia" que puede ocasionar que el paciente se quede innecesariamente
"dormido", con lo cual se perderían algunas de las ventajas de la técnica.
INCIDENTES Y ACCIDENTES
1. Punción Vascular y Administración Intravascular. La perforación de una vena peridural es un accidente relativamente frecuente y sin consecuencias si se reconoce oportunamente, ya que hasta el 15% de las punciones son traumáticas, sobre todo si no se horizontaliza la aguja después de penetrar la membrana sacrococcígea; es importante realizar la aspiración suave antes y durante la administración del medicamento retirando la aguja si se obtiene sangre y volviendo a recolocarla en
espacio peridural, además de administrar la dosis prueba del anestésico con epinefrina para reconocer la localización intravascular de la aguja, de no hacerlo así ocurrirán las consecuencias tóxicas de la administración intravascular de anestésicos locales tales como convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco, hemodinámicas y ventilatorios graves, que ameritarán su adecuado tratamiento.
2. Perforación de la Duramadre e Inyección Subaracnoidea. Una perforación dural puede
producirse por una anomalía anatómica, como cuando existe espina bífida. También se produce cuando la aguja ha sido avanzada excesivamente en el canal sacro. Su frecuencia es hasta del 2.5%. Si al
aspirar se obtiene líquido cefalorraquídeo se debe retirar la aguja y si se desea reintentarlo administrar la dosis muy lentamente después de la recolocación de la aguja y la verificación cuidadosa de su correcta colocación. Si pasa desapercibida la punción de la duramadre se pueden administrar grandes volúmenes de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, con la consecuente raquia masiva que puede ser de consecuencias catastróficas.
También se han reportado otros accidentes como: punción de médula ósea, inyecciones intraóseas(cuyos efectos son parecidos a la administración intravenosa directa) y el traspaso de la pared anterior del canal sacro con lesión de vísceras como el recto y los vasos pelvianos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cousins MJ. Bloqueos Nerviosos. Edición Española. Barcelona España. Ediciones Doyma S.A.; 1991.p690.
2. Dalens B,Hasnaoui A.Caudal Anestesia in Pediatric Surgery: Success Rate and Adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 1989;68:83-9.
3. Giaufré E, Dalens B, Gombert, Epidemiology and Morbidity of Regional Anesthesia in Children: A oneyear prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12.
4. Brown L. D. Regional Anesthesia and analgesia. Philadelphia, Pensylvania: W.B. Saunders Company; 1996. p 562.
5. Gregory G. Pediatric Anesthesia. 2nd. ed. Churchill Livigston; 1989. p. 647.
6. Dalens B. Anestesia Locorregional en Niños y Adolescentes. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins España S.A.;1998. p. 180-182.
7. Mozo-Barrales AM. Influencia sobre Altura Metamérica de Bloqueo Alcanzado en Dos Posiciones durante el Bloqueo Caudal en Niños. Rev Mex Anest 1990;13:66-69.
8. Charles BB. Toxicity of local anesthetics in infants and children. The J. pediatr 1993;122: S14-S20.
9. McGrown RG. Caudal Analgesia in Children. Five hundred cases for procedures below the diaphragm. Anesthesia 1982;1:635-8.
10. Thorogood A, Casale F. Transient Loss of Consciousness after Caudal Injection. Anaesthesia 1985;40:1021-2.
11. Rasch D, Webster D, Pollard T, Gurkowaki M. Lumbar and Thoracic Epidural Anaesthesia for Postoperative Pain Relief in Infants and Children. Can J Anaest 1990;37:359-62.
12. Bromage PR. Ageing and Epidural Dose Requirements. Br J Anaesth 1969;41:1016-22.
13. Takasaki M, Dohi S, Kawabata Y, Takayashi T. Dosage of Lidocaine for Caudal Anestesia in Infants and Children. Anesthesiology 1977;47:527-9.
14. Hain WR. Anaesthetic Doses for Extradural Anaesthesia in Children. Br J Anaesth 1978:50;303.
15. Schulte-Steimberg O. Regional Anaesthesia for Children. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 158-65
16. Spiegel P. Caudal Anesthesia in Pediatric Surgery: a preliminary report. Anesth Analg 1962;41: 218-21.
17. Armitage EN. Regional Anaesthesia in Paediatrics. Clin Anaesthesiology 1985 3:553-68.
18. Melman E, Peñuelas J, Marrufo J. Regional Anesthesia in Children. Anesth Analg 1975;54:387-90.
19. Takasaki M. Blood Concentrations of Lidocaine, Mepivacaine and Bupivacaine during Caudal Analgesia in Children. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28:211-4.
20. Yaster M, Maxwell L. Pediatric Regional Anesthesia. Anesthesiology 1989;70:324-3.
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22. Knudsen K, Beckman-Suurkula M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central Nervous and Cardiovascular Effects During IV Infusion of Ropivacaine, Bupivacaine and Placevo in Volunteers. Br J Anaesth 1997;78:507-14.
23. Koinig H, Creen CG, Glaser C, Marhofer P, Wildling E. The Dose-Response of Caudal Ropivacaine in Children. Anesthesiology 1999;90:1339-44.
24. Khalil S, Campos C, Farag AM, Vije H. Caudal Block in Children: Ropivacaine Compared with Bupivacaine. Anesthesiology 1999;91:1279-84.
25. Ala-Kokko TI, Partanen A, Karinen J. Pharmacokinetics of 0.2% Ropivacaine and 0.2% Bupivacaine following Caudal Blocks in Children. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1099-102.
26. Wulf H, Peters C, Behnke H.The pharmacokinetics of caudal ropivacaine 0.2% in children. A study of infants aged less than 1 year and toddlers aged 1-5 years undergoing inguinal hernia reapir. Anesthesia 2000;55:757-760.

¿Twitter, Facebook, Digg, Buzz, etc?

Edarvir

QUE RED SOCIAL DEBEN USAR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD?

Hoy en día, diez años después del terrible miedo al Y2K (el error del milenio) y cercano el mito del 2012, nos bombardea la información. No nos basta estar todo el día en la consulta, dando clases, pasando visita, contestando llamadas telefónicas urgentes y “urgentes”; sino además nuestros pacientes, hijos, familia también nos inundan de peticiones de pertenecer a una de las redes sociales más famosas del momento.

“Solo me quitarán el tiempo”

“Mis pacientes las usan y me han pedido que los agregue como amigos en Facebook.”

“Mis hijos están en ellas todo el día y quieren que NO los agregue en Facebook”

“¡Esa cosa de Twitter! ¡Desde el presidente de la República hasta los comentaristas de fútbol lo usan…!”

“Mis colegas (sobre todo los más jóvenes) están entrando a este movimiento… mis pacientes tal vez los prefieran a ellos porque son médicos más actualizados ¿será cierto?”

Tan solo estas son unas de las frases que escucho con frecuencia en las conversaciones entre médicos.

Hace unos días se publicó una reseña de CMO.com de su apreciación sobre las redes sociales y su uso en el mundo del “marketing”. CMO significa “Chief Marketing Officer” y es el equivalente al director ejecutivo (CEO) pero en el área de la mercadotecnia.

Para los que me conocen saben que soy acérrimo enemigo de hacer la “medicina basada en la mercadotecnia” y conocen mi filosofía de que si solo hacemos medicina por hacer dinero, estamos destinados al fracaso y al vacío existencial, al no poner como primer objetivo la salud de nuestros pacientes y/o anteponer nuestras decisiones en base a si gano más o menos dinero.

Lo que sí me parece un área de oportunidad para hacer más eficiente nuestra práctica (sea pública o privada) es el aprovechar la plataforma tecnológica que se nos da de forma gratuita casi en su totalidad (el único costo es nuestro dispositivo, PC o portátil, con conexión a internet). Sin embargo, con tantas opciones, necesitamos conocer las ventajas y desventajas de cada una de las redes sociales y qué nos ofrecen, y más importante, qué les podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Tomando como analogía el análisis de CMO.com, pensé en adaptarlo a la práctica médica, desde un punto de vista siempre humano y ético (repito, no con el fin de hacer dinero). Lo “mercadólogos” mencionan en cada una de las redes sociales cuatro características:

Comunicación con el cliente: en el caso del médico, una red social es una herramienta que puede ayudarnos a permanecer en contacto con muchos de nuestros pacientes (no “clientes”). El médico puede usar una de estas herramientas para dar instrucciones sobre condiciones comunes, por ejemplo, un vídeo de “qué es la fiebre” puede ayudar mucho a tranquilizar a padres. ¿Cuál red social usan más mis pacientes? ¿Cuál revisan con regularidad? ¿Para qué la usan? Son otras preguntas que debemos hacernos.

Exposición de marca: Este tópico si es más dirigido a la mercadotecnia, y se refiere a qué tanto expongo mi marca y qué tanto flujo de información les proveo al encontrarme. En medicina lo podríamos convertir a exponerme como médico en las redes sociales, desde un punto de vista informativo. Por ejemplo, colocar mis credenciales o curriculum vitae para que los pacientes tengan una idea de quién soy, o con quién trabajo en caso de trabajar en un hospital o un equipo médico.

Tráfico a mi sitio: imagine que usted quisiera que todo mundo visitara su casa y, a modo de un mundo bajo tierra como el de Alicia en el País de la Maravillas, usted pudiera mover todos los caminos por los que transita la gente y se dirigieran hacia usted. Eso es un adecuado manejo del tráfico, a esto se refiere cuando escogemos la red social que facilite el camino a mi sitio o perfil.

Optimización para motores de búsqueda: del inglés, Search engine optimization (SEO). Se trata de que los buscadores, como Google, Yahoo o Bing, indexen nuestro sitio asociado a palabras claves, determinadas específicamente para nichos de mercado previamente definidos, que representen los intereses de nuestros sitios web. Es decir, que la gente que busca cierto tópico, llegue a nosotros. Aplicado a la medicina solo podría darse si tenemos nuestra propia página web (muchos médicos ya la tienen, solos o en grupo) o nuestro blog o perfil propio de facebook. Por ejemplo, si me dedico a la gastroenterología pediátrica y tengo un blog o página web sobre el tópico, quisiera que alguien al teclear en un buscador “gastroenterólogo + México” uno de los primeros sitios a encontrar fuera el mío.

Según en la página de análisis de sitios web Alexa las redes sociales más utilizadas en México son Facebook, Hi5, MySpace y Twitter, en ese orden de popularidad, mientras que en España son Facebook, Twitter, Flickr, LinkedIn y MySpace.

Sin embargo, parece que Hi5 y MySpace tienden a desaparecer o a ocupar un lugar secundario, por lo que no me meteré de lleno en ellos. Twitter sigue ascendiendo y no dudo que en los próximos años lo veamos a la par con Facebook.

Tomando como base las recomendaciones, ahora vemos las opciones que existen y cómo adaptarlas a medicina. Lo podemos apreciar en el cuadro siguiente (haga clic en el cuadro para visualizarlo en mayor calidad):

La pregunta final ¿Qué me sirve a mí como médico?

Bueno, la respuesta es difícil, y depende de cómo queramos interactuar y de nuestras actividades extras como profesionales de la salud, por ejemplo, si somos investigadores, tutores o blogueros.

Viendo el impacto que tiene cada una de las redes sociales, yo me quedaría con twitter y/ofacebook para dar noticias a mis pacientes seguidores; además, para difundir noticias y comentarios en mis blogs, usaría Digg y StumbleUpon para darle promoción a los mismos y compartirlos al mundo. Como profesional de la salud, colega, empleado o posible jefe, quiero tener a la mano mi curriculum vitae e historial profesional que quiera compartir enLinkedIn, y a la vez enlazar con profesionales afines en otras partes del mundo. Por otro lado, en mi consulta ayudaría mucho explicar a mis pacientes mediante un vídeo la razón por la que se presenta la fiebre, cómo nebulizar a un niño asmático o simplemente divertirse compartiendo vídeos en YouTube.

Nada de esto está basado en la evidencia, aún no tenemos estudios y para colmo cada vez hay más redes sociales e información. Es probable que ustedes tengan sus favoritos y otras sugerencias (por ejemplo, el nuevo Buzz, de Google, Del.ici.ous, entre otros) que les invito a compartir en este blog; pero creo que aún estamos en pañales en esto de las redes sociales y su uso en medicina. Aprendamos juntos, compartiendo el conocimiento y saquemos lo mejor de ellas.

Carlos A. Cuello García

¿tú imagen en la web es sólo tuya?

Edarvir les recomienda y les advierte de los peligros de las redes sociales y la web 2.0 este mundo virtual adictivo que es imprescindible para la población entre los 10 años y los menores de 55 años. Tengan cuidado y observen cuando nuestros hijos navegan por Internet sobre todo cuando suban sus fotos en Facebook, Twitter, hi5,etc. Este vídeo me exime de mayores comentarios.

Blogger y la Sinergia con Windows Live Writer

Martes, 29 de Junio 2010

Ahora también podemos acceder a nuestro blogger directamente desde nuestro Windows Live Writer, permitiendo editar nuestras entradas y seguir en contacto con los cibernautas para intercambiar experiencias sobre este apasionante mundo de la medicina y la anestesia segura

Publicado por Edarvir

ketorolaco Intranasal para Dolor agudo

Publicado por Edgar Vivanco Rojas
Junio 2010

La Food and Drug Administration de EE.UU. ha aprobado una formulación intranasal de ketorolaco trometamol (Sprix spray nasal) Para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a moderadamente severo que requiere analgesia a nivel opioide.

La formulación puede ser utilizado hasta por 5 días en los pacientes fuera del ámbito hospitalario. El ketorolaco, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), se administra con mayor frecuencia en el ámbito hospitalario como una inyección intramuscular (IM) inyectable para el tratamiento a corto plazo del dolor moderadamente elevado, un comunicado de la compañía señala. La nueva formulación, administrada por vía intranasal y absorbe a través de la mucosa nasal, alcanza niveles sanguíneos máximos tan rápido como una inyección intramuscular, añade la declaración.

El nuevo producto viene a "colmar la necesidad de una nueva no opioides, la opción no inyectable para el control del dolor ambulatoria, ya que minimiza el potencial de abuso, así como los efectos secundarios negativos asociados con los analgésicos narcóticos potentes mientras que proporciona el control de moderada a moderadamente dolor severo en el nivel de opioides ", dijo Askomur Buvanendran, director de la anestesia ortopedia en el Rush University Medical Centers en Chicago, Illinois, en el comunicado de la compañía. "La formulación conveniente aerosol nasal también proporcionará el alivio del dolor fuera del ámbito hospitalario".

La nueva formulación se ha estudiado en pacientes con dolor moderado a moderadamente grave, solo y en combinación con la morfina, la nota de la declaración. El paquete de drogas nueva solicitud incluyó datos de 14 ensayos clínicos con más de 1000 temas, las notas de publicación, así como cuatro estudios de eficacia controlados de los adultos en todas las variables principales que se cumplieron.

Dos ensayos en fase 3, cada uno con más de 300 pacientes sometidos a cirugía electiva abdominal u ortopédica, mostraron una reducción significativamente mayor en la diferencia de intensidad del dolor sumados, una medida aceptada de dolor, frente a placebo de más de 48 horas, el comunicado de la compañía añade. El uso de la formulación intranasal se mostró también a reducir el uso de la morfina en un 26% a 36% más de 48 horas frente a placebo.

Una vez más, la duración total del uso de esta formulación intranasal, al igual que con otras formulaciones de ketorolaco, debe ser durante el menor tiempo posible y no superior a 5 días, la nota de la declaración.

Otros riesgos y contraindicaciones son las siguientes:

•El ketorolaco puede causar úlceras pépticas, gastrointestinal (GI) el sangrado, y / o perforación del estómago o intestinos, que puede ser fatal. ketorolaco intranasal está contraindicado en pacientes con úlcera péptica o antecedentes de hemorragia digestiva;
•ketorolaco intranasal inhibe la función plaquetaria y está contraindicado en pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular, diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta, o un alto riesgo de sangrado;
•Los AINE pueden aumentar el riesgo de graves eventos cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que puede ser mortal, las notas de publicación. El riesgo puede aumentar con la duración de utilización y ser mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular. Esta formulación intranasal de ketorolaco está contraindicado para el tratamiento del dolor perioperatorio de cirugía de revascularización miocárdica cirugía;
•ketorolaco intranasal está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en aquellos con riesgo de insuficiencia renal por depleción de volumen, y
•Además, el producto está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida o antecedentes de reacciones alérgicas a la aspirina, ketorolaco, a otros AINE, o EDTA, en aquellos con cirugía mayor antes, y durante el parto y el parto. Asimismo, no debe ser utilizado simultáneamente con probenecid o pentoxifilina.
Leve, molestias nasales transitoria fue el más frecuentemente reportado efectos adversos de la formulación intranasal.

"En la actualidad aprobado formas inyectables de ketorolaco ya son bien aceptadas por la comunidad médica para su uso en el hospital, por lo que creemos que la absorción de esta forma más conveniente será rápida", dijo Roberto Rosenkranz, director ejecutivo de Roxro Pharma en el comunicado de la compañía.

Implicaciones clínicas

•La FDA ha aprobado una formulación intranasal de ketorolaco trometamina de gestión a corto plazo del dolor moderado a moderadamente severas para los que la analgesia opioide en el nivel que se necesita. Se alcanza niveles sanguíneos máximos tan rápidamente como una inyección intramuscular, se puede utilizar durante un máximo de 5 días en pacientes ambulatorios, y debería reducir al mínimo las posibilidades de abuso por última vez con los opiáceos.
•En dos ensayos en fase 3 en pacientes con dolor post-operatorio, ketorolaco los intranasal dado tuvieron una reducción significativamente mayor frente a placebo en la diferencia de intensidad del dolor resumió durante 48 horas. En comparación con el placebo, el spray nasal también se asoció con el uso de morfina disminuyó en un 26% a 36% a las 48 horas.
•Duración total del uso de ketorolaco intranasal debe ser lo más breve posible y no debe superar los 5 días. Los eventos adversos asociados con ketorolaco pueden incluir úlceras pépticas, hemorragias gastrointestinales u otros, posiblemente perforación fatal tracto intestinal, trastornos cardiovasculares graves, y los accidentes cerebrovasculares.

¿Migraña asociada a infarto cerebral?

Publicada por Edgar Arturo Vivanco Rojas

Ann I. Scher, PhD; Larus S. Gudmundsson, MSc; Sigurdur Sigurdsson, MSc; Ghambaryan Anna, MD; Aspelund Thor, PhD;Eiriksdottir Gudny, MSc; Marcos A. van Buchem, MD, PhD; Gudnason Vilmundur, MD, PhD; Lenore J. Launer, PhD

JAMA. 2009; 301 (24) :2563-2570.

Contexto

La migraña es considerada como una condición episódica sin consecuencias a largo plazo

Sin embargo, estudios recientes sugieren que los ataques de migraña puede estar asociados a ca

mbios patológicos en el cerebro, particularmente en el cerebelo.

Objetivo

Determinar si no las personas que reportan dolores de cabeza en comparación con las personas que reportan síntomas de la migraña, en particular, aura, en la mediana edad tienen un riesgo mayor de últimos años de vida , como lesiones por infarto se encuentra en la resonancia magnética (RM) sin tener en cuenta los síntomas clínicos.

Diseño, Escenario y Participantes

Un estudio basado en población de hombres y mujeres en Reykjavik, Islandia (cohorte de los nacidos 1907-1935, n = 4689;% mujeres 57) fueron seguidos desde 1967, examinó y entrevistó acerca de la migraña síntomas en la edad madura ( edad media, 51 años, rango 33-65 años). Entre 2002 y 2006, más de 26 años más tarde, resonancias magnéticas del cerebro se han realizado. Los participantes dolores de cabeza de informes una o más veces al mes se les preguntó sobre síntomas de la migraña incluyendo, unilateral ubicación náuseas, fotofobia, alteraciones visuales, y entumecimiento. Estas personas con dolor de cabeza fueron clasificados con migraña sin aura, la migraña con aura o dolor de cabeza nonmigraine. Un amplio cardiovasculares evaluación de riesgos se llevó a cabo en ambos exámenes.

Medida de Resultado Principal

La presencia de lesiones como el infarto (total) y concretamente las situadas en la zona cortical, subcorticales, cerebelo y regiones.

Resultados

Similares a las lesiones del infarto estuvieron presentes en el 39,3% de los hombres y el 24,6% de las mujeres.Después de ajustar por edad, sexo, y el seguimiento de tiempo, en comparación con los dolores de cabeza no reportar una o más veces al mes (n = 3243), los de mediana edad con migraña con aura (n = 361) tenían un riesgo creciente de la tarde-vidadel infarto -como las lesiones (ajustado odds ratio [OR], 1,4; confianza del 95% [IC], 1,1-1,8) que específicamente se refleja una asociación con lesiones del cerebelo en las mujeres (prevalencia de infartos 23,0% para las mujeres con migraña con aura vs 14,5% para las mujeres no reportar dolores de cabeza; OR ajustada: 1,9, IC 95%, 1,4-2,6 vs un 19,3% de prevalencia de los infartos en los hombres con migraña con aura vs 21,3% para los hombres no reportar dolores de cabeza; OR ajustada: 1,0, IC 95%, 0,6 -1,8; P<0.04> La migraña sin aura y cefalea nonmigraine no se asociaron con un mayor riesgo.

Conclusiones

La migraña con aura en la mediana edad se asoció con la tarde-vida como la prevalencia de las lesiones cerebelosas por infartos en la RM. Esta asociación fue estadísticamente significativa sólo para las mujeres. Esto es consistente con la hipótesis de que la migraña con aura en la mediana edad se asocia a la tarde-vida la enfermedad vascular en el cerebelo y en las mujeres.