¿EL MILAGRO DE OMEGA 3?

Edarvir

Los beneficios del omega 3 para la salud son importantes y vastos. Probado por numerosos estudios clínicos, los beneficios del omega 3 van desde la salud del cerebro, la salud del corazón, hasta la salud en el embarazo.


Las dolencias de salud que se mejoran o que se pueden prevenir si, un si condicional grande, podemos reordenar nuestros vidas realizando dieta y ejercicio, con más ácidos grasos Omega 3.





Para qué sirven


El organismo necesita el ácido graso omega-3 trabajar correctamente. Entre las principales funciones del ácido linolénico se encuentran las siguientes:


La formación de las membranas celulares.
La formación de las hormonas.
El correcto funcionamiento del sistema inmunológico.
La correcta formación de la retina.
El funcionamiento de las neuronas y las transmisiones químicas.




Además de las funciones básicas comentadas en en punto anterior, se ha comprobado que la ingestión de ácidos grasos omega-3 representa una serie de beneficios para el organismo. Entre todas las ventajas que proporcionan mencionaremos las siguientes:


Propiedades beneficiosas para el aparato circulatorio:


Estudios realizados en Japón, que tienen su fuente principal de alimentación en el pescado azul, muy rico en omega-3, demostró que los habitantes de esta nación tienen un índice de enfermedades circulatorias más baja. De igual manera, otros estudios llevados a cabo entre los esquimales de Groenlandia concluyeron que su dieta, basada en pescado azul o en carne de foca, que se alimenta principalmente de pescado azul, era la responsable de que este pueblo tuviese un índice muy bajo de ataques de corazón.


La ingestión de alimentos ricos en ácido linolénico o complementos que contengan este principio rebaja los trigliceridos, disminuye el colesterol , previene la formación de coágulos en las arterias al impedir la agregación plaquetaria y disminuye levemente la presión arterial. En general fluidifica la sangre y protege contra los ataques cardíacos, apoplejías, derrames cerebrales, anginas de pecho, enfermedad de Raynaud, etc. Por otra parte, la función cardioprotectora viene además acentuada por la capacidad de estos aceites para incrementar las transmisiones eléctricas del músculo cardíaco por lo que regularizan el ritmo y previenen enfermedades como las arritmias.


Propiedades anti cancerígenas:


La inclusión de alimentos o complementos ricos en este componente protege contra la aparición de ciertos cánceres, especialmente el cáncer colon, el cáncer próstata y el cáncer de mama. Además pueden reducir el tamaño de los tumores, al impedir el crecimiento de las células cancerosas o evitar que estas. mediante metástasis, se reproduzcan en alguna otra parte del organismo. En el cáncer de mama estos ácidos inhiben la acción de los estrógenos que son los causantes del desarrollo de tumores en el pecho.


Propiedades anti inflamatorias:


Se ha comprobado que el ácido linolénico tiene propiedades antiinflamatorias en enfermedades de las articulaciones . Por ello los alimentos , o, especialmente los suplementos, pueden ser muy adecuados para rebajar la inflamación y aliviar el dolor en enfermedades como la artritis reumatoide. La utilización de complementos que contienen ácido linolénico puede constituir una alternanativa natural al tratamiento convencional de la artritis reumatoide. Parece ser que este componente reduce los niveles de prostaglandinas que son las responsables de muchos procesos inflamatorios.


Enfermedad de Crohn:


Las propiedades antiinflamatorias del omega-3 pueden aprovecharse para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, una inflamación crónica del colon.


Dismenorrea (Dolores en la menstruación):


De igual manera puede ayudar a disminuir los dolores producidos por la menstruación.


Salud mental:


La ingestión de estos ácidos puede ayudar a mantener el equilibrio mental y evitar o mejorar los la depresión o servir de ayuda en el tratamiento de enfermedades como la esquizofrenia.


Embarazo:


La ingestión de alimentos ricos en omega-3 resulta muy adecuada durante el embarazo para conseguir que el feto tenga un desarrollo cerebral adecuado. Las madres que han comido alimentos con estos componentes han tenido hijos con una capacidad de aprendizaje más elevado y con menos problemas de visión. De igual manera se ha comprobado que el omega-3 favorecía la coordinación motriz de los bebes prematuros.

¿Los Anestésicos son Tóxicos para el Cerebro?

Edarvir

Publicado: Br J Anaesth. 2011; 107 (1) :30-37. © 2011 Oxford University Press

Se ha asumido que los anestésicos tienen efectos persistentes mínima o nula después de la emergencia de la anestesia. Sin embargo, anestésicos generales actúan sobre los canales iónicos múltiples receptores y sistemas de señalización celular en el sistema nervioso central para producir la anestesia, por lo que no debería ser una sorpresa que ellos también tienen sin anestesia acciones que van desde beneficioso perjudicial. La acumulación de pruebas está obligando a la comunidad de la anestesia a cuestionar la seguridad de la anestesia general en los extremos de edad. Los datos preclínicos sugieren que los anestésicos inhalados pueden tener efectos profundos y duraderos durante periodos clave del desarrollo neurológico en los animales recién nacidos mediante el aumento de la muerte neuronal (apoptosis) y la reducción de la neurogénesis. Los datos clínicos siguen siendo contradictorios sobre la importancia de estos datos de laboratorio para la población pediátrica. En el extremo opuesto de la edad, los pacientes ancianos son reconocidos como un mayor riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria (DCP) con un descenso bien reconocida en la función cognitiva después de la cirugía. Los mecanismos subyacentes y la contribución de la anestesia, en particular, siguen siendo poco claras DCP. Modelos de laboratorio sugieren que las interacciones con la anestesia mecanismos neurodegenerativos, tales como los relacionados con la aparición y progresión de la enfermedad de Alzheimer, pero su relevancia clínica no es concluyente. Ensayos clínicos prospectivos randomizados en marcha para abordar la importancia clínica de estos hallazgos, pero hay grandes desafíos en el diseño, ejecución e interpretación de los ensayos. Es poco probable que los estudios clínicos definitiva absolutoria anestésicos generales de neurotoxicidad estarán disponibles en un futuro próximo, lo que requiere a los médicos utilizar el juicio cuidado al usar estos profundos neurodepresores  en pacientes vulnerables.

Para ampliar detalles de este artículo:

http://www.medscape.com/viewarticle/745128

ORIGEN DE LA ANESTESIOLOGÌA

Edarvir

John Snow, gran epidemiólogo inglés, dedicó su vida científica al estudio del cólera y es considerado como el primer hombre dedicado exclusivamente a la anestesista en la historia. En 1847 publica su libro "Sobre la inhalación del vapor de éter", en Londres y escribió otro, llamado "Sobre cloroformo y otros anestésicos". Anestesió a 77 pacientes obstetras, pero fue el día 7 de abril de 1853 cuando J. Snow administra cloroformo a la Reina Victoria para dar a luz su octavo hijo, el príncipe Leopoldo, eliminando así el estigma relacionado con el alivio del dolor durante el parto. 

La cirugía avanzó considerablemente gracias a la anestesia, pudiéndose realizar grandes operaciones. Tras la euforia viene la preocupación, pues, a medida que se empleaban en más y más lugares, la cifra de accidentes mortales demostraban que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. 

A pesar del mayor uso de cloroformo en detrimento del éter, J. Snow refirió el primer caso de muerte por cloroformo, en 1847. 

John Snow: Vaporizador de cloroformo (Anestesia) por raulespert

Historia de la Anestesiología

Edarvir



Historia de la anestesia 

HIPOTERMIA
Edarvir

Hipotermia No!!

El desarrollo de una hipotermia peroperatoria, en la mayoría de los casos moderada (≈34-35 °C), es habitual si no se toman medidas de prevención. Después de la caída rápida inicial de la temperatura consecutiva a una redistribución interna de calor, la causa principal de la hipotermia es la constitución de una pérdida calórica debida a una alteración de las respuestas termorreguladoras por efecto de los agentes anestésicos. La reaparición, en torno a los 34,5 °C, de la vasoconstricción termorreguladora, explica la estabilización más tardía de la temperatura central. Los mismos mecanismos explican la hipotermia observada bajo anestesia raquídea. La hipotermia puede ser más intensa en los pacientes de edad avanzada y en algunas cirugías mayores muy hemorrágicas. En estudios clínicos recientes se ha demostrado la responsabilidad de la hipotermia en el desarrollo de algunas complicaciones perioperatorias (isquemia del miocardio y arritmias, hemorragia quirúrgica, absceso de pared, retraso de la cicatrización) que pueden prolongar la duración de la hospitalización. La única prevención eficaz es el calentamiento cutáneo intraoperatorio con mantas térmicas, eléctricas o de aire caliente pulsado. El calentamiento de los productos sanguíneos es indispensable en caso de transfusión rápida. La prevención de la hipotermia perioperatoria forma parte del control del paciente anestesiado, excepto cuando se busca algún efecto favorable de la hipotermia como, por ejemplo, la protección frente a la isquemia cerebral.

ANESTESIA EN DISTROFIA MUSCULAR

ANESTESIA EN DISTROFIA MUSCULAR

Edarvir

Las distrofias musculares son enfermedades determinadas genéticamente que se caracterizan por un deterioro progresivo de las funciones del músculo esquelético, sin afectar a los nervios periféricos ni al sistema nervioso central. La distrofia muscular de Duchenne, en concreto, es una miopatía de herencia autosómica recesiva ligada al cromosoma X, cuya base fisiopatológica es la ausencia de distrofina en el sarcolema. La distrofina es responsable del mantenimiento de la integridad de la membrana muscular. La falta de esta proteína o su disfunción conlleva una inestabilidad de la membrana, una fuga progresiva de componentes intracelulares y una elevación de la CPK. Esto ocurre no sólo en el músculo esquelético y liso, sino en el músculo cardíaco y en el encéfalo. Al final, las unidades celulares con distrofina deteriorada son captadas por los macrófagos y destruidas.Las células destruidas son reemplazadas por infiltrados fibrograsos lo que da lugar a debilidad muscular proximal y pseudohipertrofia en los músculos de las articulaciones y afectación, en menor medida, del músculo cardíaco.En éste, la sustitución del miocardio por tejido graso da lugar a una miocardiopatía dilatada. Las manifestaciones en el electrocardiograma son la taquicardia sinusal, ondas R altas en las precordiales derechas, ondas Q prominentes en precordiales izquierdas y ondas T invertidas debido a la cicatrización del ventrículo izquierdo. Con la progresión del cuadro, pueden verse arritmias ventriculares e ICC. Son de elección los IECA en las primeras fases y se pueden usar betabloqueantes. Desde el punto de vista respiratorio, estos pacientes desarrollan fatiga progresiva por agotamiento de los músculos respiratorios, a los que no ayuda un patrón restrictivo, con dificultad para expulsar secreciones, condicionado por deformidades de la caja torácica.

Pues bien, estos pacientes, cuya esperanza de vida es de 15-25 años llegan a quirófano y, como sus anestesistas, tenemos que saber una serie de pautas para evitar complicaciones asociadas.

Preanestesia:

- Rx de tórax: para buscar deformidades de la caja torácica y posibles compresiones traqueobronquiales.

- Gasometría arterial : puede existir hipercapnia por hipoventilación.

- Pruebas funcionales respiratorias: existe una disminución de la CV y de la CPT.

- ECG: con los cambios que dijimos anteriormente.

- Ecocardiografía con fracción de eyección: para valorar el grado de miopatía y la existencia de valvulopatías (10-20% de los pacientes tendrán una valvulopatía mitral).

- Si es preciso: Holter.

- Valorar también trastornos de deglución con desnutrición o gastrostomía.

- Posible apnea del sueño que puede contribuir a hipertensión pulmonar.

Intraoperatorio: Comprobar existencias de Dantrolene en el hospital

- Puede existir una disminución de los reflejos laríngeos y un aumento del tiempo de vaciado gástrico, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración

- Vía aérea difícil por deformidades de músculos y contracturas, así como por la dificultad de colocación.

- Contraindicados la succinilcolina y los halogenados debido a la posibilidad de hiperpotasemia grave y rabdomiolisis por la inestabilidad del sarcolema.

- Aumento de sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.

- Pueden usarse opiáceos, pero se recomienda de acción corta y a pequeños incrementos de dosis.

- Riesgo aumentado de arritmias.

Postoperatorio:

- Mayor riesgo de insuficiencia respiratoria e infecciones respiratorias, con dificultad para la retirada de la ventilación mecánica por depresión respiratoria secundaria a los fármacos anestésicos y parálisis prolongada.

- Fisioterapia respiratoria

- Soporte nutricional precoz

- Mala cicatrización de las heridas, con lo cual, mayor incidencia de dehiscencia de sutura.

 Más sobre el tema buscar en la revista Chest de Diciembre de 2007, publica un artículo de consenso sobre el manejo anestésico de pacientes con Duchenne (American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Respiratory and Related Management of Patients With Duchenne Muscular Dystrophy Undergoing Anesthesia or Sedation).

Soporte Vital en el Neonato

Soporte Vital Avanzado en el Neonato: Recomendaciones ILCOR 2010

Edarvir

EUGENIO MARTÍNEZ HURTADO ¹

SARA HERVILLA EZQUERRA ²

Aproximadamente un 10% de los recién nacidos (RN) precisan algún tipo de ayuda para comenzar a respirar, y menos del 1% precisa manobras de resucitación (LOE 4) ¹, ². Sin embargo, a pesar de que la gran mayoría de los RN no precisa ayuda, el gran volumen de nacimientos a nivel mundial hace que un gran número de niños precisen algún tipo de asistencia cardiorrespiratoria.

Continuamos revisando los cambios más importantes o los “toques de atención” que el comité de expertos ha emitido en las nuevas recomendaciones para el Soporte Vital en el Neonato, tras revisar el documento internacional de consenso ³ y las guías publicadas tanto por el European Resuscitation Council (ERC) ⁴ como por la American Heart Association (AHA) ⁵, que incluyen:

- Retraso del pinzamiento del cordón.

- Control de la temperatura de los recién nacidos prematuros.

- Hipotermia terapéutica posreanimación.

- Aspiración.

- Monitorización de CO2 exhalado.

- Relación Compresión-Ventilación.

Las recomendaciones se clasifican en I, IIA, IIB, III e Indeterminada y el nivel de evidencia científica que las respalda desde LOE 1-5.

En caso de que el RN precise maniobras de resucitación, se realizará:

1. Estabilización inicial: calentar, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

2. Ventilación.

3. Compresiones torácicas.

4. Administración de epinefrina y/o expansores de volumen.

Entre el nacimiento, la realización de estas maniobras de estabilización inicial, la reevaluación de la situación del RN y el comienzo de la ventilación si es necesaria sólo pueden pasar 60 segundos (el denominado “minuto de oro”).

Se comenzarán las maniobras de reanimación si el RN no logra mantener una respiración adecuada o una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto (lpm).

Retraso del pinzamiento del cordón

Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación. En RN deprimidos que requieran reanimación no hay actualmente suficiente evidencia para recomendar o rechazar una recomendación que retrase la ligadura del cordón.

Control de la temperatura de los RN prematuros

A los RN prematuros, con edad de gestación inferior a 28 semanas, se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La estabilización y demás cuidados se realizarán bajo una fuente de calor radiante. La cobertura se debe mantener hasta que se comprueba la temperatura después del ingreso en planta. La temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC.

Hipotermia terapéutica posreanimación

Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 °C a 34,5 °C) a los lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave (Clase IIa, LOE 1), puesto que en los estudios estos bebes presentaron una mortalidad significativamente menor y menos discapacidades de desarrollo neurológico en el seguimiento realizado a los 18 meses.

La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.

Manejo de la Vía Aérea

Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente 3 características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación (idealmente determinado por pulsioximetría en lugar de la evaluación del color) (Clase I, LOE 2).

ERC 2.010 – Algoritmo de Reanimación en el Neonato

Administración de oxígeno adicional

Los neonatos nacidos sanos y a término parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60%, y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación superior al 90%.

Debe utilizarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar O2 adicional. Se recomienda su uso cuando se anticipe la reanimación, cuando sea necesario mantener la ventilación con presión positiva (VPP), si la cianosis persiste o si se administra O2 adicional (Clase I, LOE 2)

En el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire mezclado con O2, en lugar de hacerlo con O2 al 100%, puesto que la hiperoxia puede ser tóxica, particularmente para el neonato prematuro (Clase IIb, LOE 2). La administración de oxígeno adicional debe regularse mezclando O2 y aire, y usando una oximetría monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la muñeca o la palma de la mano) a modo de guía para saber qué cantidad administrar (Clase IIb, LOE 3).

Si no se dispone de la mezcla O2+aire se iniciará la reanimación con aire (Clase IIb, LOE 2).

Si el RN está bradicárdico (FC < 60 lpm) tras 90 segundos de reanimación con una concentración baja de O2, ésta se aumentará hasta el 100% hasta que se recupere una frecuencia cardíaca normal (Clase IIb, LOE 2).

Ventilación con Presión Positiva

Si el niño sigue en apnea o le cuesta respirar, o si la frecuencia cardíaca es < 100 lpm tras los pasos anteriores se debe comenzar con la VPP. La frecuencia respiratoria será de 40-60 respiraciones por minuto (rpm) (Clase IIb, LOE 3).

Aspiración

Si se aprecia líquido amniótico meconial mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné de la madre no se recomienda aspirar la nariz y la boca del feto. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiración endotraqueal rutinaria de lactantes deprimidos nacidos con el líquido amniótico teñido de meconio (Clase IIb, LOE 3).

Si el recién nacido está hipotónico y en apnea, con obstrucción obvia de la respiración espontánea o necesidad de una VPP, es razonable visualizar orofaringe y aspirar (Clase IIb, LOE 3), pudiendo ser útil la intubación traqueal y la aspiración si se dispone de personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de intubación es prolongado o sin éxito debe iniciarse la ventilación con mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.

Mascarillas Laríngeas

Se han mostrado eficaces para ventilar a RN que pesen más de 2000 gr. o tengan más de 34 semanas de gestación (Clase IIb, LOE2), por lo que pueden usarse en aquellas situaciones en las que la mascarilla facial sea ineficaz y la intubación endotraqueal sea ineficaz o no sea posible (Clase IIa, LOE 2).

No se ha comprobado su utilidad en casos de  líquido amniótico meconial, durante las compresiones torácicas o para la administración de medicación intrataqueal.

AHA 2.010 – Algoritmo de Reanimación en el Neonato

Soporte Cardiocirculatorio

Relación Compresión-Ventilación

Se deben comenzar las compresiones cuando la frecuencia cardíaca sea menor de 60 lpm tras ventilar correctamente durante 30 sg. con O2 adicional (Clase IIb, LOE 3).

El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, por lo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardíaca, momento en el que se puede considerar una relación más alta de 15:2 (para 2 reanimadores) (Clase IIb, LOE 3).

Medicación

Si la frecuencia cardíaca se mantiene < 60 lpm. a pesar de ventilar con O2 al 100% (con frecuencia tras intubación orotraqueal) y de las compresiones torácicas, puede considerarse el uso de epinefrina a una concentración de 1:10.000 (0,1 mg/mL), o expansores de volumen, o los 2 a la vez.

Epinefrina

Se recomienda administrar la epinefrina por vía intravenosa (IV) (Clase IIb, LOE 3), a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg.

Si no se ha logrado una vía iIV, y mientras se canaliza, puede iusarse el tubo endontraqueal (TET) para administrar la epinefrina, teniendo en cuenta que se presisan dosis más altas para que sea efectiva (0,05 a 0,1 mg/kg) (Clase IIb, LOE 3).

Expansores de volumen

Se administrarán expansores de volumen cuando se objetive o se sospeche pérdida de sangre y la frecuencia cardíaca del RN no responda a las maniobras de reanimación (Clase IIb, LOE 3). Se recomienda una solución cristaloide isotónica o sangre en la reanimación inicial (Clase IIb, LOE 3), a una dosis de 10 ml/kg que podrá repetirse. Se debe evitar la infusión rápida de volumen, puesto que está asociada a hemorragia intraventricular (Clase IIb, LOE 3).

Glucosa

Los RN con bajos niveles de Glucosa tienen un mayor riesgo de daño cerebral y mal pronóstico tras un episodio de hipoxia, aunque no se han logrado establecer unos niveles de Glucosa que indiquen riesgo. Por tanto, tras la reanimación y tan pronto como sea posible, debe iniciarse una infusión de Glucosa IV para evitar la hipoglucemia (Clase IIb, LOE 3).

Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación

En un recién nacido sin una frecuencia cardíaca detectable, que continúa siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimación (Clase IIb, LOE 3).

A la hora de tomar la decisión de continuar los esfuerzos de reanimación más allá de 10 minutos sin frecuencia cardíaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiología supuesta del paro, la gestación del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia terapéutica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestación, el peso al nacer o las anomalías congénitas conllevan la práctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no está indicada la reanimación.

Bibliografía

1.- Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149(1):20-25. (PubMed)

2.- Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants—a national survey. Acta Paediatr 1992;81:739–44. (PubMed)

3.- Nolan JP et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e1-e25. (PubMed)

4.- Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 1389–1399. (PubMed) (pdf completo) (pdf Section 7).

5.- Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S909-19. (PubMed) (pdf)

6.- Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42:332–336. (PubMed)