LOS ERRORES MEDICOS II

LOS ERRORES MEDICOS
Por: Dr. Elmer Huerta

¿Le han robado algo a usted alguna vez? ¿Puede describir con palabras lo que se siente al entrar a la casa y darse cuenta que le han robado, o llegar al estacionamiento y darse cuenta que su carro ha desaparecido? Es muy probable que sentimientos muy parecidos hayan asaltado la mente del señor Jorge Villanueva Morales al despertar de la anestesia en el hospital Alberto Sabogal del Callao. Le habían robado su única pierna sana. A pesar de sus advertencias, el cirujano le había amputado la pierna equivocada.

Manual de Implementacion de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía de la OMS

Los errores médicos son desafortunadamente muy frecuentes. El estudio más importante que se ha hecho sobre el tema fue publicado en noviembre de 1999 por el Instituto de Medicina de los EE.UU., una prestigiosa organización perteneciente a la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU.

El documento (cuyo resumen ejecutivo usaré para este post) es muy revelador: se encontró que solo en EE.UU., entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año como consecuencia de un error médico. Incluso usando el estimado más bajo, los muertos por errores médicos son más numerosos que los que fallecen en accidentes de transito (43.458), cáncer del seno (42.297) y sida (16.516). Se calcula que los errores en la administración de medicinas matan aproximadamente 7.000 personas al año.

Los errores ocurren no solo en los hospitales sino también en los consultorios particulares, farmacias, emergencias y en el hogar. Los más estudiados y publicitados, como el del señor Villanueva, son aquellos que ocurren en los hospitales. Se calcula que los errores médicos ocasionan casi 40.000 millones de dólares de gastos al año solo en EE.UU., 17.000 millones de los cuales son errores prevenibles.

De acuerdo al reporte, este asunto de los errores médicos no es nada nuevo, ha ocurrido siempre, pero ha sido más publicitado en los últimos 20 o 30 años. La prueba de que siempre han ocurrido es que el público siempre ha tenido mucho miedo de “caer en manos” del sistema médico. Un estudio de la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente demostró por ejemplo que el 42% de las personas había sido alguna vez afectada por un error médico, ya sea en persona o en la persona de un amigo o familiar. Del mismo modo, el 32% dijo que un error médico había perjudicado permanentemente la salud de la persona afectada. La mayoría de las personas entrevistadas dijo que el sistema de salud era solo “moderadamente seguro”.
Otro estudio, de la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Sistemas de Salud, demostró que el 61% de personas tenía temor de que le den una medicina equivocada, el 58% de que le den medicinas que choquen entre ellas y el 56% miedo de presentar complicaciones como consecuencia de algún procedimiento médico.

Lo interesante de los errores médicos es que al ser preguntado, el público piensa que estos son solamente responsabilidad del profesional médico implicado en el error. Por ejemplo, al ser preguntados cómo se podría solucionar el problema de los errores médicos, el 75% dijo que lo mejor sería retirar de la práctica a los profesionales con un historial de errores repetidos, y el 69% pensaba que el problema podía ser corregido con una mejor capacitación y entrenamiento de los profesionales médicos.

Siguiendo esa línea de pensamiento, estoy seguro que usted, amable lector, está pensando que en el caso del Sr. Villanueva en el Callao, el único culpable de tan craso error es el cirujano. Seguro que al enterarse de la noticia, usted pensó: ¡que bárbaro, qué bestia, qué bruto, cómo pudo haber amputado la pierna equivocada!
Pero la conclusión del importante estudio del Instituto de Medicina (y el punto central de este post) es que la culpa del error no es solamente de la persona que yerra, sino del sistema de salud en el cual trabaja ese profesional. Un sistema de salud que al no estar preparado para minimizar los errores que cualquier ser humano puede cometer, permite que las cosas se hagan sin orden y sistema. En otras palabras, culpar solo al profesional que comete un error es como matar al mensajero que le trae una mala noticia… Tan culpable como el profesional médico es el sistema de salud que no está preparado para minimizar los errores.

Existen varios ejemplos que demuestran cómo un cambio de sistema puede disminuir el error médico. Por ejemplo, incluir a un farmacéutico en las rondas de visita que hacen los médicos con sus pacientes en los hospitales, disminuyó el porcentaje de errores de farmacia en un 66%. Sin duda que mejorar el sistema de atención con la presencia y opinión del farmacéutico contribuyó a disminuir el porcentaje de errores del grupo de médicos y enfermeras. De igual modo, cuando los anestesistas usan estrictos protocolos de acción en la sala de operaciones, los errores se reducen en un 700%. Es decir, independientemente de la inteligencia y aptitud del anestesista, si todos tienen que cumplir la misma rutina, el cambio de sistema reduce la probabilidad de un error.

En esta discusión es importante también saber diferenciar entre los dos grandes tipos de errores que se pueden producir: el error medico y el evento adverso. De acuerdo al Instituto de Medicina, un error médico se produce cuando se falla en cumplir una acción previamente planificada o cuando se usa un plan equivocado para conseguir un fin. Es decir, si al amputar una pierna, el cirujano no sigue al pie de la letra el plan de acción previamente determinado que tiene el sistema hospitalario para ese procedimiento, entonces se puede amputar la pierna equivocada.

¿Pero qué pasa si el hospital no tiene ese plan de acción previamente planificado? ¿Qué pasa si cada cirujano es dejado a que opere a su libre albedrío, a que cada enfermera o anestesista actúe de acuerdo a su inspiración? En ese caso entonces, tan culpable como el médico, la enfermera o el anestesista, lo es el sistema hospitalario que ha fallado en minimizar la posibilidad de un error humano.

Por su parte, el evento adverso se define como el daño causado por una intervención médica, más que por la enfermedad de fondo. En otras palabras, si un paciente con severa enfermedad del corazón recibe por error una dosis excesiva de digoxina (un medicamento maravilloso pero que puede fácilmente intoxicar) y sufre un paro cardíaco, entonces se puede decir que la causa de muerte fue un evento adverso de la digoxina y no la grave enfermedad cardíaca de fondo.
Aparte de errores médicos terribles como la amputación equivocada que motiva este post o los efectos adversos de las medicinas, existen muchos otros tipos de errores médicos. Algunos de ellos son:

• Un error diagnóstico que lleva a escoger un tratamiento equivocado; una falla en pedir una prueba diagnóstica determinada; una mala interpretación de un examen diagnóstico o el no actuar cuando el paciente tiene un resultado anormal.
• Fallas de equipos médicos, como un desfibrilador cardíaco sin baterías o una bomba de infusión no bien mantenida y que no inyecta la medicina al paciente.
• Infecciones hospitalarias e infecciones postoperatorias (¿se acuerdan de las famosas pseudomonas?)
• Daños causados por transfusiones de sangre, como por ejemplo ponerle una transfusión de un grupo sanguíneo diferente al paciente.
• No seguir las órdenes médicas, como por ejemplo, darle de comer a un paciente recién operado.

Es increíble pero la gran mayoría de errores médicos y eventos adversos son prevenibles. Un estudio que revisó 1.113 historias médicas encontró por ejemplo que 70% de esos errores eran prevenibles, 6% potencialmente prevenibles y solo 24% eran no prevenibles. Otro estudio, que revisó 15.000 historias médicas en Colorado y Utah, encontró que el 54% de todos los errores médicos eran prevenibles.
Un estudio publicado en enero del 2009 encontró que introduciendo un simple método de verificación de datos antes de la cirugía, se logro disminuir la mortalidad de 1.5% a 0.8% y las complicaciones de 11.0% a 7.0%.
De acuerdo al reporte del Instituto de Medicina, los pasos más importantes en la prevención de los errores médicos son:

• Uso de la informática y la tecnología. Elementos como las computadoras de mano para escribir recetas y dar las órdenes médicas podrían eliminar los tan frfecuentes errores de lectura, causados por la proverbial pésima caligrafía de los médicos.
• Eliminar los medicamentos y procedimientos que tengan una pronunciación muy parecida o que se escriban de manera similar; o medicamentos que tengan una apariencia similar (cajas y frascos del mismo color)
• Estandarización de las políticas y protocolos de tratamiento para evitar la confusión y el confiar en la memoria del individuo, la cual como sabemos nos traiciona con frecuencia

Con respecto a este último punto, la aplicación de este simple protocolo, publicado en respuesta al problema de los errores quirúrgicos por la Organización Mundial de la Salud en el 2009; le hubiera podido salvar la pierna sana al Sr. Villanueva.
En ese simple protocolo (ver figuras) se aprecian las simples preguntas que deben hacerse antes de anestesiar al paciente, antes de hacer el primer corte y antes de que salga del quirófano. En el caso del Sr. Villanueva, evidentemente no se hicieron las preguntas y verificaciones necesarias para minimizar el error.

Error Médico o Negligencia Médica?

Errores médicos

• ¿Para qué es este medicamento?
• ¿Cómo debo tomármelo y durante cuánto tiempo?
• ¿Qué efectos secundarios es probable que ocurran? ¿Qué
hago si ocurren?
• ¿Es seguro tomar este medicamento con otros
medicamentos —tanto aquellos que se obtienen con
prescripción como los que no la requieren— o
suplementos dietéticos que estoy tomando?
• ¿Qué comidas, bebidas o actividades debo evitar mientras
estoy tomando este medicamento?

¿es segura la operacion que se va realizar a mi familiar?

¿Cuantas horas de ayuno debo tener para recibir Anestesia o Sedoanalgesia?
¿Cómo puedo ayudar a protegerme contra errores médicos?

Consejos para ayudar a prevenirlos

Los errores médicos son una de las principales causas de
muerte y lesiones en cualquier parte del mundo,en nuestro pais o en otra latitud del globo; asi como también en la nación estadounidense.
Un informe del Institute of Medicine (Instituto de Medicina) estima el número
de personas que mueren en los hospitales de los E.U.A. cada
año a consecuencia de errores médicos entre 44.000 y 98.000.
Con el objeto de hacer que el sistema de salud de los E.U.A. sea
más seguro están trabajando en conjunto agencias
gubernamentales, compradores de cuidados de atención médica
para grupos, médicos y otros proveedores de cuidados médicos.




1. La forma más importante como usted puede ayudar a
prevenir errores médicos es ser un miembro activo de su
equipo de cuidados de salud. Eso significa tomar parte en
cada decisión acerca de su cuidado de salud. Los estudios
muestran que los pacientes que están más involucrados en
su cuidado tienden a obtener mejores resultados.

2. Asegúrese de que todos sus médicos saben todo lo que
usted está tomando. Esto incluye medicamentos que se
obtienen con prescripción y aquellos que no necesitan
prescripción y suplementos dietéticos tales como vitaminas
y hierbas. Por lo menos una vez al año traiga todos susmedicamentos y suplementos consigo cuando visite a su médico.

3. Asegúrese de que su médico sabe acerca de cualquier
alergia y reacciones farmacológicas adversas que usted
haya tenido. Esto le puede ayudar a evitar el recibir un
medicamento que le pueda hacer daño.

4. Cuando su médico le escriba una prescripción asegúrese
de que usted pueda leerla. Si usted no puede leer la letra
de su médico es posible que su farmacéutico tampoco
pueda hacerlo.

5. Pida información acerca de sus medicamentos en términos
que usted pueda comprender tanto cuando le prescriban
los medicamentos como cuando se los entregan. Vea la
lista del cuadro de abajo con preguntas que usted debería
hacer acerca de su prescripción.

6. Cuando usted recoge su medicamento en la farmacia
pregunte si ese es el medicamento que su médico le
prescribió. Un estudio realizado por el Massachusetts
College of Pharmacy and Allied Health Sciences (Colegio
de Farmacología y Ciencias de la Salud de Massachusetts)
encontró que el 88% de los errores relacionados con
medicamentos eran recibir el medicamento errado o la
dosis errada.

7. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de las
instrucciones en los rótulos de los medicamentos pregunte.
Los rótulos de los medicamentos pueden ser difíciles de
comprender. Por ejemplo pregunte si "cuatro dosis
diarias" significa tomar una dosis cada 6 horas durante 24
horas o solo durante las horas del día en que usted está
despierto.

8. Pregúntele a su farmacéutico cual es el mejor dispositivo
para medir sus medicamentos líquidos. También haga
preguntas si usted no está seguro de cómo usarlo. Los
estudios muestran que muchas personas no comprenden la
forma apropiada de tomar los medicamentos líquidos. Por
ejemplo, muchos usan cucharitas caseras las cuales con
frecuencia no pueden contener una verdadera cucharadita
de líquido.

9. Pida información escrita acerca de los efectos secundarios
que su medicamento puede causar. Si usted sabe lo que
podría pasar usted va a estar mejor preparado si esto
ocurre, o si en cambio ocurre algo inesperado. De esa
manera usted puede reportar el problema enseguida y
obtener ayuda antes de que se ponga peor.

10. Si usted tiene opción escoja un hospital en el cual
muchos pacientes se someten al procedimiento o cirugía
que usted necesita. Los estudios muestran que los
pacientes tienden a tener mejores resultados cuando son
tratados en hospitales que tienen mucha experiencia
tratando la condición médica que ellos tienen.

11. Si usted está en un hospital considere preguntarle a
los profesionales del cuidado de la salud que tienen
contacto directo con usted si se han lavado las manos.
Lavarse las manos es una forma importante de prevenir la
propagación de infecciones en hospitales.

12. Cuando a usted le dan de alta del hospital pídale a su
médico que le explique el plan de tratamiento que usted va
a usar en su casa. Esto incluye aprender acerca de sus
medicamentos y determinar cuándo puede volver a
continuar con sus actividades regulares. Los estudios
muestran que en el momento de darle de alta los médicos
piensan que sus pacientes comprenden más de lo que ellos
realmente ellos saben acerca de lo que ellos deberían o no
deberían hacer cuando regresen a su casa.

13. Si usted va a ser sometido a una cirugía asegúrese de
que usted, su médico y su cirujano están de acuerdo y
tienen claro exactamente lo que se va a hacer. Hacer una
cirugía en el lugar equivocado, por ejemplo en la rodilla
izquierda en vez de la rodilla derecha es raro. Pero que
esto ocurra aun cuando sea una vez es demasiado. Las
buenas nuevas son que la cirugía en el lugar inadecuado
se puede prevenir 100%. La American Academy of
Orthopaedic Surgeons (Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos) recomienda que los cirujanos
firmen sus iniciales en el lugar a ser operado antes de la
cirugía.

14. Hable si tiene preguntas o inquietudes. Usted tiene
derecho a cuestionar a cualquiera que esté involucrado en
su cuidado.

15. Asegúrese de que alguien tal como su médico de
cabecera esté a cargo de su cuidado. Esto es especialmente
importante si usted tiene muchos problemas de salud o si
está en un hospital.

16. Asegúrese de que todo el personal de atención
médica que está involucrado con su cuidado tiene la
información médica importante relacionada con usted. No
asuma que todo mundo sabe lo que necesita saber.
17. Pídale a un miembro de su familia o amigo que esté
con usted y que abogue por usted; alguien que pueda
ayudar a que las cosas se hagan y que pueda hablar por
usted en caso de que usted no pueda. Aun cuando usted
piense que no necesita ayuda ahora la puede necesitar más
tarde.

18. Sepa que "más" no siempre significa mejor. Es una
buena idea determinar porqué una prueba o tratamiento
se necesita y cómo éste o ésta puede ayudarlo. Es posible
que usted pudiera estar mejor sin hacérselo.

19. Si a usted le hacen una prueba no asuma que si no le
dan noticias eso significa que todo está bien. Pregunte por
los resultados.

20. Aprenda acerca de su condición y tratamientos
preguntándole a su médico y enfermera y usando otras
fuentes de información seguras. Por ejemplo las
recomendaciones de tratamiento con base en los últimos
datos científicos disponibles del National Guidelines
Clearinghouse (Caja de Compensación Nacional
Estadounidense de Pautas) en http://www.guideline.gov.
Pregúntele a su médico si su tratamiento está basado en
los últimos datos.

El xenón ofrece mejoras en el abordaje anestésico - DiarioMedico.com

El xenón ofrece mejoras en el abordaje anestésico

GUIAS DE MANEJO DOLOR POSTOPERATORIO EN ANESTESIA INTRAVENOSA (TIVA) CON REMIFENTANILO

Edarvir

GUÍAS DE MANEJO DOLOR POSTOPERATORIO EN ANESTESIA INTRAVENOSA (TIVA) CON REMIFENTANILO

TÉCNICA ANESTESICA

ADULTOS:

· INDUCCION: Tras canalizar la vía endovenosa, 0.025 mg/kg de MIDAZOLAM.PROPOFOL con TCI (Diprifusor), consiguiendo la concentración en plasma de 3,5-4 ug/ml, al minuto.REMIFENTANILO en infusión a 1 ug/kg/mto, durante 1 minuto.Bolo de BNM: VECURONIO 0,08 mg/kg o CIS-ATRACURIO 0,15 mg/kg.·

 MANTENIMIENTO:Con la mezcla 02 / Aire en la proporción 40 / 60.PROPOFOL en TCI, manteniendo la concentración en el lugar del efecto entre 1,5 a 3 ug/ml, dependiendo de la hemodinámica del paciente o de la cifra del BIS (monitor de profundidad anestésica), si se dispone de él.REMIFENTANILO en infusión continua manual a 0,25 - 0,50 ug / kg / mto, más bolos de 0,5 ug / kg previos a estímulos quirúrgicos puntuales muy dolorosos.Vecuronio o CIS-ATRACURIO en bolos y a demanda (sobre todo en cirugías que se requiere relajación muscular en el campo quirúrgico). Bolos de 0,05 mg/kg.·

EMERGENCIA:PROPOFOL se suspende, aproximadamente 10 minutos antes del fin de la cirugíaREMIFENTANILO se suspende con el último punto o estímulo quirúrgico.

PEDIATRÍA:


· Niños mayores de 1 año, y Cirugía de más de 30 minutos de duración.· PREMEDICACION: 15 - 20 minutos antes con MIDAZOLAM intranasal o sublingual a 0,3 mg/kg. Parche de EMLA, 60 minutos antes, en el lugar de venopunción.

· INDUCCIÓN: con ATROPINA (0,015 mg/kg) + PROPOFOL a dosis de 2,5 - 3 mg/kg + REMIFENTANILO a dosis de 1 ug/kg + VECURONIO 0,1mg/kg o CIS-ATRACURIO a 0,15 mg/kg. Colocación de Tubo Endotraqueal o Mascarilla Laríngea.

· MANTENIMIENTO: con Propofol a 6 - 8 mg/kg/hora vs Sevoflurane a 1-1,5% + REMIFENTANILO a 0,25-0,75 ug/kg/mto + BNM a demanda.

· EMERGENCIA: igual que los adultos.


PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO EN ANESTESIA PEDIATRICA

CIRUGÍA DE DÍA - AMBULATORIA: Cirugía Urológica, Cirugía Digestiva Baja... (p.e. Hernias, Fimosis, Orquidopexias,...)
· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2%, 0,5 ml/kg"· Para el Postoperatorio (domicilio), recomendamos PARACETAMOL oral (10-15 mg/kg/4-6 horas) o rectal (15-20 mg/kg/4-6 horas).

CIRUGIA DIGESTIVA ALTA (Laparotomías), C. UROLOGICA MAYOR (p.e. Pieloplastia):
· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2%, 1 ml/Kg"

CIRUGIA TORACICA:
· BAJA (T8-T12): BLOQUEO CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA al 0,2%, 1,25 ml/kg" · ALTA (T4-T8): "Bloqueo INTERCOSTAL, con ROPIVACAINA 0,5% , 3 ml/espacio" o "EPIDURAL Torácica (niños mayores de 8 años) con ROPIVACAINA 0,2% , 0,25 ml/kg"· ALTERNATIVA a técnicas regionales : CL. MORFICO 0,15 mg/kg , 30 minutos antes del fin de la cirugía (niños mayores de 3 meses) .· Todos los pacientes deben de ir a una UCI-Reanimación Pediátrica.

ALTERNATIVAS a la Analgesia Postoperatoria con Bloqueo Caudal:· C. Ambulatoria / C. Menor: KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , previo a la inducción + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).· C. Mayor: MEPERIDINA 1 mg/kg i.v., 10-20 minutos previos al fin de la cirugía + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

· Dershwitz M, et al. Initial clinical experience with remifentanil , a new opioid metabolized by esterases . Anesth Analg 1995;81:619-23.
· Bowdle TA, et al. A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia. Anesth Analg 1996; 83:1292-7.
· Scott DA, et al. Epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia after major lower abdominal sugery: a dose finding study. Anesth Analg 1995; 81:982-6.
· Scott DA , et al. Pharmacokinetics and efficay of long term epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia . Anesth Analg 1997; 85:1322-1330.
· Ivani G. et al. Ropivacaine in paediatric surgery: preliminary results. Paediatr Anaesth 1998;8:127-129.
· Yarmush et al. A comparision of remifentanil and morphine sulfate for acute postoperative analgesia after total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol . Anesthesiology 1997; 87:235-43.. Albretch S. et al. Postoperative pain management following remifentanil-based anesthesia for major abdominal surgery. Anesth Analg 1998; 86:S253.
· Acute Pain Management: Scientific Evidence .The National Health and Medical Research Council (NHMRC) of AUSTRALIA. Nov. 1998. (Internet)
· Timothy J. Brennan. Acute Pain Management. ASA-1999 (CD-R).Domingo Blanco. II Curso Teorico - Práctico de Bloqueos Locoregionales en Anestesia Pediátrica .Barcelona. Abril 1999.
· M. Berti, responsabile APS, IRCCS San Raffaelle . Milano. "Dolore post-operatorio: la Teoría e la Pratica" . Noviembre 1999.
· Lora-Tamayo (Puerta de Hierro, Madrid). Tratamiento del Dolor Postoperatorio tras el empleo de Remifentanilo. El Especialista Opina (Nacom-Med). Octubre 99 .(Internet)
· Albretch S. et al. Postoperative Pain Management after Intraoperative Remifentanil. Anesth Analg 1999; 89:S40-5.
· Fletcher D et al. The Efficaccy of Intravenous 0,15 vs 0,25 mg/kg Intraoperative Morphine for Inmediate Postoperative Analgesia After Remifentanil-Based Anesthesia for Major Surgery . Anesth Analg 2000;90:666.671

Importancia de los modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos en TIVA

Hasta no hace mucho tiempo estábamos en la creencia que tras la administración de los fármacos, las variables que verdaderamente tenían importancia eran las dosis del fármaco y la concentración en la sangre, a pesar que muchas veces la respuesta clínica no era la esperada. Hoy sabemos que lo que tiene importancia es la relación que existe entre la dosis administrada y la concentración en el sitio efecto. En definitiva, la relación entre los procesos farmacocinéticas y farmacodinámicos FC/FD.

En este sentido, la colaboración entre investigadores básicos y clínicos ha dado lugar a diferentes modelos FC/FD, que mediante desarrollos matemáticos y valorando la respuesta (aspecto fundamental) , permiten realizar simulaciones que extrapolan a la clínica diferentes regímenes de administración para obtener una respuesta más acorde con las necesidades de los pacientes.

En el diseño de los diferentes modelos para cada fármaco influye evidentemente la propia concepción de la persona que los desarrolla y los diferentes parámetros y variables que se introducen en los mismos.

En este excelente artículo de revisión se hace un repaso de las diferentes covariables que deben introducirse en los modelos, llamando la atención sobre un aspecto que cada vez tiene mayor importancia en la clínica: “medicina individualizada”, lo cual no cabe duda que en nuestra especialidad tiene un gran interés. Cuantos mayores son los datos que podemos introducir en el sistema informatizado de administración de los fármacos, más nos aproximaremos a cada paciente. Por ejemplo, no tiene tanta importancia el peso (que además puede conducir a errores) como el índice de masa corporal cuya fórmula incorpora una covariable que hasta no hace mucho tiempo no se consideraba relevante, como es la altura. Igualmente la introducción de parámetros que indiquen la fisiología de determinados órganos pueden dar lugar a una “pauta de dosificación” más ajustada a ese paciente determinado. No es lo mismo un insuficiente renal o hepática

El gran interés de los modelos es que nos relacionan las pautas de dosificación con la respuesta observada, lo cual ha permitido mediante la monitorización del EEG determinar que el equilibrio entre el plasma y el efecto para el propofol ocurre más rápidamente tras un bolus que después de una infusión rápida.

En el artículo también se recalca el interés que tiene en la clínica el conocimiento y valoración de las interacciones en la TIVA.

En los aspectos de monitorización de la respuesta, los autores parten del concepto que la anestesia general se basa en:

y por ello realizan una revisión de los diferentes métodos y monitores que existen para valorarlos.

Finalizan el artículo resaltando la necesidad que los diferentes modelos FC/FD tiendan a una mayor individualización (mediante la inclusión de covariables) y a una monitorización más adecuada, que permitan un “ajuste” en función de las necesidades de cada paciente, lo que sin duda contribuiría a una mayor exactitud en los sistemas de bucle cerrado.

Referencia

Sadean M, Glass P. Pharmacokinetics-pharmacodynamics modeling in anesthesia, intensive care and pain medicine. Current Opinion in Anesthesiology 2009, 22:463-68.

Anestesia para cirugía laparoscópica

Introducción

Procedimiento laparoscópico
Indicaciones y contraindicaciones
Cambios fisiológicos durante la anestesia
Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica
Complicaciones de la cirugía laparoscópica

Bibliografía

INTRODUCCION:

Los procedimientos Laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía, Ginecología y Urología modernas; de manera tal que los postgrados quirúrgicos de hoy en día incluyen dentro de sus programas la cirugía laparoscópica como parte de la formación del cirujano. La cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional "A Cielo Abierto": Se puede hacer de carácter Ambulatorio, hay una recuperación más rápida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeñas y menos dolor postoperatorio.

El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizo los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos. Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin. Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO:

Colocando al paciente en posición de Trendelemburg, se introduce una aguja de "Veress" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 a través de la aguja hasta alcanzar una presión intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg. Posteriormente, por el sitio de la inserción de la aguja se introduce una cámara de video mediante la cual se visualizan los órganos intra abdominales y que a su vez permitirá ver el sitio de inserción de las diferentes cánulas que se utilizan para los diferentes procedimientos laparoscópicos según el caso.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica Incluyen: Colecistectomia Laparoscópica (que es la cirugía más frecuente por vía laparoscópica), Esterilización quirúrgica, Endometritis, Cura de adherencias intrabdominales y Ginecológicas, Biopsia de ovarios, Histerectomía y algunos otros procedimientos. En el área de emergencia tenemos las Colecistitis Agudas, Las apendicitis agudas y obstrucción intestinal por bridas y adherencias.

Dentro de las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica vamos a mencionar: Pacientes con discrasias sanguíneas, o coagulopatias no corregidas, sepsis de punto de partida intrabdominal con peritonitis severa, Patologías cardiorrespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque enfermedades crónicas como el asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica tienen una contraindicación relativa, dependerá del criterio del Anestesiologo el dar curso a la intervención siempre que se encuentre compensado el paciente.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA ANESTESIA:

Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones.

1. - Alteraciones Hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios son debido probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente. Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación, como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de lar resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno.

2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intrabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) – presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista también un aumento de la presión pico y la presión meseta que luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, La presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia.

Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal. Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.

3. - Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.

MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

1. - Medicación Pre Anestésica: Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicación pre anestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiáceos de larga duración como el fentanyl ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesiólogo su utilización. Para la ansió lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referente a las nauseas y vómitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El Droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.

2. - Monitoreo: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios ya antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presión arterial con esfingomanometro electrónico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las maquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una maquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el Capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear serán: La oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.

3. - Técnica Anestésica: La Técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la máscara laringea y la ventilación espontánea; en estos casos se sopesará el riesgo de broncoaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frenica. Otras indicaciones de anestesia regional sería en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.

Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de acción corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.

En relación al Oxido Nitroso N2O su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aun no está contraindicado. Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión intrabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxigeno y aire para evitar complicaciones.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la técnica anestésica, debido a la insuflación de CO2 o a error en las técnicas e instrumental quirúrgico.

1.- Nauseas y Vómitos: La manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulación vagal que desencadenara los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicación con Ondancetron, Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la cirugía.

2.- Dolor: Auque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmatico irritando el nervio frenico este por metámeras provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontáneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgésicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una técnica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar oxigeno 100% media hora después de haberse retirado el neumoperitoneo para así estar seguros que no quede gas carbónico en la cavidad peritoneal.

3.- Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referiremos depende de la técnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas etc. Enfisema subcutáneo, Neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.

4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente es absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografia: Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una disminución del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se hacen hipo fonéticos además de conseguirse el signo de " Rueda de Molino" a la auscultación mediante estetoscopio esofágico.

BIBLIOGRAFÍA:


Charles M. Ferguson, David W. Rattner and Andrew L. Warsha: Bile duct injury in laparoscopy Cholelecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1994; Vol. 2, N° 1.:1-7


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Girish P. Joshi. Complicaciones de la Laparoscopia. Clínicas Anestesiologicas de Norteamérica. 2001. Vol 1:81-96

INDICE BISESPECTRAL

Alimentos Relacionados con Migraña y Cefaleas

Publicado por Edgar Arturo Vivanco Rojas

Hay muchos alimentos que pueden desencadenar dolores de cabeza y migrañas . No sólo los alimentos específicos desencadenar un dolor de cabeza , pero los hábitos alimenticios también pueden desempeñar un papel. Ayuno , deshidratación , o dejar de comer también puede causar dolores de cabeza. Mediante el seguimiento de sus episodios a través de su dolor de cabeza diario de dolor de cabeza , puede ser capaz de identificar alimentos específicos que desencadenan los dolores de cabeza. Hay muchos Alimentos Que pueden provocar dolores de Cabeza y migrañas. n determinados Sólo pueden provocar Alimentos de las Naciones Unidas Dolor de Cabeza, Los Hábitos Alimenticios Pero Also pueden desempeñar Papel de las Naciones Unidas. Ayuno, Deshidratación, o saltarse Las Comidas Also pueden causar dolores de cabeza ". En El Seguimiento de los Episodios de Dolor de Cabeza A Través De su diario de dolor de cabeza " , Capaz PUEDE servicios de los Alimentos Específicos identificar desencadenan Los Que Dolores de Cabeza.

¿Qué alimentos desencadenar dolores de cabeza y migrañas? ¿Qué Alimentos provocar dolores de migrañas y Cabeza?

Algunos de los alimentos más comunes, bebidas y aditivos asociados con dolores de cabeza incluyen: ALGUNOS de los Alimentos Más Comunes, Las Bebidas Aditivos y Los Asociados Con Los Dolores de Cabeza hijo:

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Alcohol: El flujo de sangre a su cerebro aumenta cuando se bebe alcohol. Algunos científicos culpan a la cabeza de las impurezas en el alcohol o subproductos producidos cuando el cuerpo metaboliza el alcohol. Alcohol: El Flujo de sangre un su cerebro de Cuando aumenta la ingestión de alcohol. ALGUNOS Científicos culpan uno la Cabeza de las impurezas en el alcohol o El Productos Elaborados Por, Como El Cuerpo metaboliza el alcohol el. Vino tinto, cerveza, whisky, champagne y el dolor de cabeza son más comúnmente identificados los factores desencadenantes. Vino tinto, cerveza, whisky, champaña y Son El Dolor de Cabeza Más comúnmente IDENTIFICADO Los Factores desencadenantes.

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Los alimentos fríos: Los alimentos fríos pueden causar dolores de cabeza en algunas personas. Alimentos de Los Fríos: Alimentos de Los Fríos pueden causar dolores de cabeza "en ALGUNAS personajes. Es más probable que ocurra si está demasiado caliente por un ejercicio o altas temperaturas. Es Más Que Si ocurra probable Usted está sobre-Calentamiento de Ejercicio o Altas temperaturas. El dolor, que se siente en la frente, los picos de 25 a 60 segundos y tiene una duración de varios segundos a uno o dos minutos. El dolor, Que Se Siente en la Frente, los Picos de 25 y un 60 Segundos Tiene Una Duración de Varios Segundos a Uno o dos minutos. Más del 90% de las migrañas que padecen de sensibilidad informe para helados y sustancias frío. Más del 90% de Sensibilidad de la migraña sufren un Informe de Los helados Frío y Las sustancias.

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Pizza Pizza

Productos de patata chip de productos de chips de patata

los hígados de pollo y otras carnes de órganos Hígados de pollo y carnes Otras de Órganos

Pescado ahumado o seco o SECADO Ahumado de pescado

pan de masa fermentada, levadura fresca productos horneados (donuts, pasteles, panes caseros, y rollos) Pan de masa fermentada, Levadura Fresca Productos horneados (donas, bizcochos, caseros paneles, rollos y)

Pan, galletas y postres con queso Pan, galletas, quesos y postres contienen Que

Algunas frutas frescas, incluso plátanos maduros, cítricos, papaya, ciruelas rojas, frambuesas, kiwi, piña Frutas frescas ALGUNAS calle Los Plátanos maduros Como, Cítricos, papaya, ciruelas rojas, frambuesa, kiwi, piña

Frutas secas (higos, pasas, dátiles) Frutas secas (higos, uvas pasas, dátiles)

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La cafeína se encuentra en el chocolate y el cacao, bebidas como el café, té y refrescos de cola, también se encuentra en ciertos medicamentos La Cafeína sí encuentra en el chocolate y el cacao El el, Bebidas Como café, té y refrescos de cola, tambien encuentra en sí ALGUNOS Medicamentos

Aspartame y otros edulcorantes artificiales Aspartamo y Otros edulcorantes artificiales

¿Qué quesos tienen un alto nivel tiramina? ¿Qué quesos Tienen altos Niveles de tiramina?

Los siguientes tipos de quesos se han notificado a ser altos en tiramina: Los Siguientes Tipos de quesos sí Han notificado un servicio Alto Contenido de tiramina:

Azul quesos azules Quesos

Brie Brie

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Stilton Stilton

Feta Feta

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Parmesano Parmesano

Suiza Suiza

El queso procesado Queso fundido

Otros alimentos ricos en tiramina son: edad, enlatadas, curadas o procesadas las carnes, los granos de determinados (Fava, amplio, garbanzos, habas, frijoles pintos), cebolla, aceitunas, encurtidos, paltas, uvas pasas, las sopas enlatadas y nueces. Alimentos ricos en Otros hijo tiramina: edad, enlatadas, curadas o procesadas carnes, frijoles ciertos (habas, Amplio, garbanzos, habas, Pinto), cebolla, aceitunas, encurtidos, paltas, uvas pasas, sopas enlatadas Las, Las Nueces y.

¿Qué productos contienen aditivos? ¿Qué Alimentos Productos Aditivos contienen?

Hot dogs perros calientes

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Algunos medicamentos para el corazón ALGUNOS Medicamentos párr El Corazón

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¿Cuáles son los síntomas del aditivo alimentario inducido por dolores de cabeza? ¿Cuáles son los hijo de Aditivos Alimentarios campaña Síntomas de los Dolores de Cabeza inducidos?

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