Soporte Vital en el Neonato

Soporte Vital Avanzado en el Neonato: Recomendaciones ILCOR 2010

Edarvir

EUGENIO MARTÍNEZ HURTADO ¹

SARA HERVILLA EZQUERRA ²

Aproximadamente un 10% de los recién nacidos (RN) precisan algún tipo de ayuda para comenzar a respirar, y menos del 1% precisa manobras de resucitación (LOE 4) ¹, ². Sin embargo, a pesar de que la gran mayoría de los RN no precisa ayuda, el gran volumen de nacimientos a nivel mundial hace que un gran número de niños precisen algún tipo de asistencia cardiorrespiratoria.

Continuamos revisando los cambios más importantes o los “toques de atención” que el comité de expertos ha emitido en las nuevas recomendaciones para el Soporte Vital en el Neonato, tras revisar el documento internacional de consenso ³ y las guías publicadas tanto por el European Resuscitation Council (ERC) ⁴ como por la American Heart Association (AHA) ⁵, que incluyen:

- Retraso del pinzamiento del cordón.

- Control de la temperatura de los recién nacidos prematuros.

- Hipotermia terapéutica posreanimación.

- Aspiración.

- Monitorización de CO2 exhalado.

- Relación Compresión-Ventilación.

Las recomendaciones se clasifican en I, IIA, IIB, III e Indeterminada y el nivel de evidencia científica que las respalda desde LOE 1-5.

En caso de que el RN precise maniobras de resucitación, se realizará:

1. Estabilización inicial: calentar, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

2. Ventilación.

3. Compresiones torácicas.

4. Administración de epinefrina y/o expansores de volumen.

Entre el nacimiento, la realización de estas maniobras de estabilización inicial, la reevaluación de la situación del RN y el comienzo de la ventilación si es necesaria sólo pueden pasar 60 segundos (el denominado “minuto de oro”).

Se comenzarán las maniobras de reanimación si el RN no logra mantener una respiración adecuada o una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto (lpm).

Retraso del pinzamiento del cordón

Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación. En RN deprimidos que requieran reanimación no hay actualmente suficiente evidencia para recomendar o rechazar una recomendación que retrase la ligadura del cordón.

Control de la temperatura de los RN prematuros

A los RN prematuros, con edad de gestación inferior a 28 semanas, se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La estabilización y demás cuidados se realizarán bajo una fuente de calor radiante. La cobertura se debe mantener hasta que se comprueba la temperatura después del ingreso en planta. La temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC.

Hipotermia terapéutica posreanimación

Se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 °C a 34,5 °C) a los lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave (Clase IIa, LOE 1), puesto que en los estudios estos bebes presentaron una mortalidad significativamente menor y menos discapacidades de desarrollo neurológico en el seguimiento realizado a los 18 meses.

La hipotermia terapéutica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal.

Manejo de la Vía Aérea

Una vez comenzada la administración de ventilación con presión positiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente 3 características clínicas: la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación (idealmente determinado por pulsioximetría en lugar de la evaluación del color) (Clase I, LOE 2).

ERC 2.010 – Algoritmo de Reanimación en el Neonato

Administración de oxígeno adicional

Los neonatos nacidos sanos y a término parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60%, y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación superior al 90%.

Debe utilizarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar O2 adicional. Se recomienda su uso cuando se anticipe la reanimación, cuando sea necesario mantener la ventilación con presión positiva (VPP), si la cianosis persiste o si se administra O2 adicional (Clase I, LOE 2)

En el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire mezclado con O2, en lugar de hacerlo con O2 al 100%, puesto que la hiperoxia puede ser tóxica, particularmente para el neonato prematuro (Clase IIb, LOE 2). La administración de oxígeno adicional debe regularse mezclando O2 y aire, y usando una oximetría monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la muñeca o la palma de la mano) a modo de guía para saber qué cantidad administrar (Clase IIb, LOE 3).

Si no se dispone de la mezcla O2+aire se iniciará la reanimación con aire (Clase IIb, LOE 2).

Si el RN está bradicárdico (FC < 60 lpm) tras 90 segundos de reanimación con una concentración baja de O2, ésta se aumentará hasta el 100% hasta que se recupere una frecuencia cardíaca normal (Clase IIb, LOE 2).

Ventilación con Presión Positiva

Si el niño sigue en apnea o le cuesta respirar, o si la frecuencia cardíaca es < 100 lpm tras los pasos anteriores se debe comenzar con la VPP. La frecuencia respiratoria será de 40-60 respiraciones por minuto (rpm) (Clase IIb, LOE 3).

Aspiración

Si se aprecia líquido amniótico meconial mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné de la madre no se recomienda aspirar la nariz y la boca del feto. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiración endotraqueal rutinaria de lactantes deprimidos nacidos con el líquido amniótico teñido de meconio (Clase IIb, LOE 3).

Si el recién nacido está hipotónico y en apnea, con obstrucción obvia de la respiración espontánea o necesidad de una VPP, es razonable visualizar orofaringe y aspirar (Clase IIb, LOE 3), pudiendo ser útil la intubación traqueal y la aspiración si se dispone de personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de intubación es prolongado o sin éxito debe iniciarse la ventilación con mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.

Mascarillas Laríngeas

Se han mostrado eficaces para ventilar a RN que pesen más de 2000 gr. o tengan más de 34 semanas de gestación (Clase IIb, LOE2), por lo que pueden usarse en aquellas situaciones en las que la mascarilla facial sea ineficaz y la intubación endotraqueal sea ineficaz o no sea posible (Clase IIa, LOE 2).

No se ha comprobado su utilidad en casos de  líquido amniótico meconial, durante las compresiones torácicas o para la administración de medicación intrataqueal.

AHA 2.010 – Algoritmo de Reanimación en el Neonato

Soporte Cardiocirculatorio

Relación Compresión-Ventilación

Se deben comenzar las compresiones cuando la frecuencia cardíaca sea menor de 60 lpm tras ventilar correctamente durante 30 sg. con O2 adicional (Clase IIb, LOE 3).

El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, por lo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardíaca, momento en el que se puede considerar una relación más alta de 15:2 (para 2 reanimadores) (Clase IIb, LOE 3).

Medicación

Si la frecuencia cardíaca se mantiene < 60 lpm. a pesar de ventilar con O2 al 100% (con frecuencia tras intubación orotraqueal) y de las compresiones torácicas, puede considerarse el uso de epinefrina a una concentración de 1:10.000 (0,1 mg/mL), o expansores de volumen, o los 2 a la vez.

Epinefrina

Se recomienda administrar la epinefrina por vía intravenosa (IV) (Clase IIb, LOE 3), a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg.

Si no se ha logrado una vía iIV, y mientras se canaliza, puede iusarse el tubo endontraqueal (TET) para administrar la epinefrina, teniendo en cuenta que se presisan dosis más altas para que sea efectiva (0,05 a 0,1 mg/kg) (Clase IIb, LOE 3).

Expansores de volumen

Se administrarán expansores de volumen cuando se objetive o se sospeche pérdida de sangre y la frecuencia cardíaca del RN no responda a las maniobras de reanimación (Clase IIb, LOE 3). Se recomienda una solución cristaloide isotónica o sangre en la reanimación inicial (Clase IIb, LOE 3), a una dosis de 10 ml/kg que podrá repetirse. Se debe evitar la infusión rápida de volumen, puesto que está asociada a hemorragia intraventricular (Clase IIb, LOE 3).

Glucosa

Los RN con bajos niveles de Glucosa tienen un mayor riesgo de daño cerebral y mal pronóstico tras un episodio de hipoxia, aunque no se han logrado establecer unos niveles de Glucosa que indiquen riesgo. Por tanto, tras la reanimación y tan pronto como sea posible, debe iniciarse una infusión de Glucosa IV para evitar la hipoglucemia (Clase IIb, LOE 3).

Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación

En un recién nacido sin una frecuencia cardíaca detectable, que continúa siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimación (Clase IIb, LOE 3).

A la hora de tomar la decisión de continuar los esfuerzos de reanimación más allá de 10 minutos sin frecuencia cardíaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiología supuesta del paro, la gestación del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia terapéutica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestación, el peso al nacer o las anomalías congénitas conllevan la práctica certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no está indicada la reanimación.

Bibliografía

1.- Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149(1):20-25. (PubMed)

2.- Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants—a national survey. Acta Paediatr 1992;81:739–44. (PubMed)

3.- Nolan JP et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e1-e25. (PubMed)

4.- Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 1389–1399. (PubMed) (pdf completo) (pdf Section 7).

5.- Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S909-19. (PubMed) (pdf)

6.- Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42:332–336. (PubMed)

LAS GUIAS ILCOR 2010

Edarvir
Estas imágenes espero que sean de utilidad y de interés pues nos permiten ver las maniobras de RCP desde un punto de vista “un poco menos serio“, sin por ello quitar la importancia que estas maniobras tienen.

Anestesia Caudal en niños

BLOQUEO CAUDAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Dr. Javier Espinosa Franco Hospital Santa Fe, Ciudad de México. >]

El uso de técnicas de anestesia regional en el paciente pediátrico,data desde los primeros días de la anestesia regional. Brainbridge en 1901, y Gray en 1909 usaron la Cocaína y Estovaína para anestesia espinal en lactantes y niños. Campbell en 1933 reportó la primera serie de anestesia caudal en niños y posteriormente otros autores como Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) para nombrar a los primeros (1). A pesar de esto dicha técnica no obtuvo generalizada y universal aplicación, teniendo como principal razón el inconveniente del uso asociado de anestesia general para poder realizar el procedimiento; sin embargo, con el paso de los años y múltiples estudios farmacocinéticos, farmacodinámicos, así como el advenimiento de nuevos medicamentos el bloqueo caudal es actualmente, la técnica de anestesia regional más utilizada (2, 3). En la ciudad de México, Distrito Federal, en el año 2000, de 101 anestesiólogos pediatras entrevistados, el 90% utilizan dicha técnica (comunicación personal).
Entre algunas de sus principales ventajas tenemos que esta técnica es capaz de ofrecer efecto anestésico satisfactorio con mínimas alteraciones fisiológicas; cuando se utiliza asociada a anestesia general disminuye las necesidades de anestésicos y acelera el despertar; ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la vía oral, disminuyendo en forma muy importante el trauma psicológico para el paciente; además es posible la colocación de un catéter peridural cuando es necesario

prolongar el efecto analgésico postoperatorio (4)

INDICACIONES
1. Niños con historia de hipertermia maligna.
2. Pacientes que presenten enfermedades neuromusculares que tengan reducción de la reserva respiratoria o reflejos faríngeos disminuidos.
3. Pacientes prematuros con historia de apnea que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos de abdomen, genitourinarios o de extremidades inferiores.
4. Pacientes con enfermedad crónica de vías aéreas incluyendo asma y fibrosis cística.
CONTRAINDICACIONES
Se consideran como contraindicaciones absolutas:
1. Falta de consentimiento paterno.
2. Infección en el sitio de la inyección.
3. Coagulopatía.

Como contraindicaciones relativas tenemos:
1. En sentido legal estricto se permite la realización de técnicas de anestesia regional, en contra de la voluntad de menores cuando se considera preferible y existe el consentimiento paterno; sin embargo, cuando el paciente es lo suficientemente grande como para lograr el diálogo (arbitrariamente de cinco
años en adelante) debería ser realizado previa discusión y aceptación del niño.
2. Estados convulsivos mal controlados.
3. Vía aérea difícil. Se presume que el empleo de cualquier técnica de anestesia regional implica la capacidad de controlar la vía aérea, sobre todo en caso de urgencia, como cuando existen reacciones tóxicas o complicaciones del procedimiento. En este sentido es necesario valorar detenidamente el tipo de dificultad de vía aérea, ya sea dificultad para ventilar o dificultad para intubar, así como el tipo de
procedimiento quirúrgico y la posición del paciente durante el transoperatorio, antes de tomar la decisión de realizar o no un bloqueo caudal.
4. Anomalías anatómicas en el sitio de inyección, como espina bífida.
5. Hipovolemia. Los casos de hipovolemia moderada pueden ser corregidos previos a la realización del bloqueo. Los estados de hipovolemia severa con riesgo de sangrado profuso es una contraindicación absoluta para la realización de bloqueo caudal.
6. Enfermedad neurológica. Los bloqueos de conducción pueden ser usados ventajosamente en muchos pacientes con enfermedad neurológica o desórdenes neuromusculares, incluyendo parálisis cerebral, miopatías y neuropatías estables o progresivas, debiéndose seleccionar juiciosamente cada paciente (5)
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El hueso sacro, está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras, formando un hueso triangular, convexo por atrás, cóncavo por adelante, que se articula con la quinta vértebra lumbar por arriba y con el cóccix por abajo. El hiato sacro, es la fusión incompleta de la lamina de la quinta y habitualmente la
cuarta vértebras sacras, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los lados los cuernos sacros . Pueden existir variaciones en este hueso que son de importancia para el anestesiólogo, como es la extensión de la espina bífida, que puede incluir la tercera lámina hasta toda
la extensión del sacro, anormalidades de los cuernos sacro, hiato falso o ausencia del mismo siendo esta variable reportada hasta en el 7.7% de los casos, lo cual haría al bloqueo caudal teóricamente imposible en estos casos.
En su exterior el sacro presenta los forámenes sacros anteriores y posteriores por los cuales pasan los ramos primarios, los forámenes posteriores están prácticamente ocluidos por ligamentos, los forámenes anteriores que son más grandes son un sitio de escape de los anestésicos del espacio peridural.
CANAL SACRO Y SU CONTENIDO
El canal sacro es la continuación del canal espinal lumbar que finaliza a nivel del hiato sacro. Aquí encontramos las diferencias anatómicas más significativas con respecto a la edad. Al nacimiento la medula espinal finaliza a nivel de L3 y el saco dural a nivel de S3, en cambio en el adulto terminan a nivel de L1 y S2
respectivamente (4).
También encontramos los plexos sacros que, aunque en forma inconstante, pero con frecuencia se localizan a nivel del la parte anterior del canal. El resto del canal está lleno de grasa epidural, cuya consistencia cambia de una textura laxa en los niños a una textura más fibrosa, casi una red en los adultos, siendo esta la característica que permite predecir la difusión el anestésico en los niños (6)
SEDACIÓN TRANSQUIRURGICA
Ya que las concentraciones anestésicas que utilizamos en el paciente pediátrico no producen habitualmente bloqueo motor importante es posible que el paciente pueda moverse durante el transquirúrgico. Desde mi punto de vista es más difícil mantener "quieto, inmóvil" al paciente (enocasiones durante horas) que la realización técnica del bloqueo caudal. Una discusión concienzuda de
este tema ameritaría una charla, por lo que aquí solo mencionaré algunas
generalidades.
MEDICACION PREANESTESICA
Es importante el uso de una benzodiacepina, ya sea de corta o larga duración, ya que además de disminuir el consumo de otros hipnóticos, sus cualidades amnésicas, como en el caso del Midazolam, son muy útiles para disminuir el trauma psicológico del pequeño.
INDUCCIÓN
Puede ser endovenosa o inhalada. En el primer tipo puede ser disociativa, con previa atropinización. Se administra Ketamina (1-3 mg/kg) fraccionada; con este medicamento se tiene la ventaja de que la depresión respiratoria que se presenta es mínima cuando se administra lentamente. También puede usarse una combinación de Fentanilo-Propofol. Cuando se desea realizar la inducción inhalada se escoge un anestésico que produzca poca irritación de la vía aérea. El mantenimiento de la sedación puede realizarse con bolos de benzodiazepina o con infusión de propofol. Cuando sea necesario proteger la vía aérea o se halla planeado una técnica mixta puede realizarse la intubación orotraqueal o colocación de mascarilla laríngea antes o después de la realización de la punción, aunque prefiero realizarlo primero.
EJECUCIÓN DE LA PUNCIÓN
Posición del paciente: puede ser en la posición de Sims, es decir, decúbito lateral con las extremidades inferiores flexionadas la superior un poco más que la inferior , o en decúbito prono colocando una almohadilla por debajo de las crestas iliacas para la mejor exposición del hiato sacro. La elección de cual posición utilizar es personal, aunque se ha reportado que con volúmenes equivalentes la difusión del bloqueo es más alto en una a tres metámeras y se correlaciona mejor con el número de metámeras que se calculó bloquear, con la posición de Sims que con la genupectoral (7) Previa antisepsia de la reg lumbosacra, para la localización del hiato sacro, se puede trazar un triangulo equilátero cuyos vértices corresponden a las dos espinas iliacas posterosuperiores y al hiato mismo , o bien tocando con un dedo el cóccix se asciende hasta encontrar la depresión correspondiente al hiato.
Posteriormente para ubicar el sitio de punción se palpan los cuernos del sacro con los dedos pulgar e índice de la mano no dominante  o bien colocando el dedo índice en el borde superior del hiato.
La introducción de la aguja que puede ser una mariposa No. 21 en los niños pequeños o bien una aguja hipodérmica o un catéter endovenoso en los mayores; se realiza con una angulación de entre 40 a 60 grados hasta experimentar el "clic" característico de penetrar el ligamento sacrocoxígeo. Posterior a esto se horizontaliza la aguja y se avanza dos o tres milímetros más en el espacio peridural . Esta
horizontalización se realiza para evitar puncionar hueso o el plexo venoso que, como ya se dijo, se encuentra en la parte anterior del canal. Después se comprueba pérdida de la resistencia administrando aire y teniendo desde aquí hasta el final de la punción un dedo sobre la piel del hiato para asegurar que no se está realizando una administración subcutánea.
Antes de administrar la dosis anestésica se aspira con suavidad para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo; hay que recalcar, la aspiración de sangre puede ser falsa negativa porque las venas se colapsan fácilmente; además, cuando se realiza la punción con el paciente en decúbito prono el punto más alto corresponde al hiato sacro, por lo tanto no se obtiene retorno espontáneo de sangre por cuestiones hidráulicas. Más tarde se administra la dosis prueba del anestésico 0.1 ml/kg (8) que, de preferencia, debe contener epinefrina para detectar
administración intravenosa del mismo; si no existe cambio en la frecuencia cardiaca o tensión arterial,cambios en la onda T o en el segmento ST, se prosigue con la
administración del medicamento, que debe realizarse lentamente en uno o dos minutos, o bien un mililitro en 3 o 4 segundos (9)
Recordar que una administración muy rápida puede asociarse a una difusión proximal excesiva con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o aumentar
considerablemente la presión del espacio peri medular ocasionando perdida del
conocimiento o hipotensión arterial (10) La existencia de resistencia al administrar la dosis o el aumento de volumen de la región nos deben hacer sospechar la administración en sitio incorrecto.
BLOQUEO CAUDAL CONTINUO
Es posible la colocación de un catéter peridural del número 20 con una aguja de Tuohy pediátrica No.18, o un catéter para punción intravenosa cuando existe alguna indicación, como cirugía prolongada o necesidad de analgesia peridural postoperatoria, sin embargo es una práctica poco frecuente en nuestro medio debido al riesgo de contaminación. En el caso del catéter existen reportes de inserción de grades longitudes incluso hasta nivel torácico (11), práctica que no aconsejo por el riesgo de dañar la duramadre, la colocación intravascular o que el catéter se enrolle en sí mismo.
VOLUMEN DE INYECCIÓN
El volumen del anestésico administrado es otro de los factores que determina la altura metamérica alcanzada. Se han propuesto varios modelos matemáticos para determinar el volumen a administrar y la altura final del bloqueo sensitivo según la edad (12, 13, 14, 15) y el peso del paciente (13, 16); sin embargo, en la práctica clínica es más práctico seguir las siguientes recomendaciones (17, 18)
Volúmenes para anestesia caudal en pediatría:
1. Nivel lumbosacro: 0.5 mL/kg.
2. Toracolumbar: 1 mL/kg.
3. Medio torácico: 1.25 a 1.6 mL/kg.
DOSIS ANESTÉSICA
Las concentraciones plasmáticas consideradas como tóxicas en el adulto son de 3-7 ng/kg para Lidocaína y de 1.6 a 2 ng/mL para la Bupivacaína, siendo éstos valores aceptados para el paciente pediátrico. La utilización de soluciones con adrenalina permite reducir los picos plasmáticos para una dosis dada. En el niño las dosis máximas de Lidocaína simple son de 7 mg/kg y de 10 mg/kg para las soluciones con adrenalina, estos valores son de 2.5 a 4 mg/kg para la Bupivacaína, respectivamente
(19, 20) Las concentraciones de lidocaína utilizadas habitualmente en el paciente pediátrico son de 1%(0.8 en el neonato) y 0.25% para Bupivacaína. La adición de Fentanilo, 1-2 mcg/kg (21), mejora la calidad de la analgesia peridural de los anestésicos locales.
La Ropivacaína es un anestésico amida de larga duración, que en adultos muestra niveles plasmáticos venosos máximos tolerados superiores a los de Bupivacaína. A niveles venosos plasmáticos de 2.2 mcg/ml no se detectaron efectos colaterales. A dosis que producen depresión cardiovascular o síntomas neurológicos los cambios fueron menos pronunciados con ropivacaína que con Bupivacaína (22) La
experiencia clínica con el bloqueo caudal en pacientes pediátricos con este medicamento aún es limitada; se ha reportado el uso de volúmenes de 0.5 a 1 mL/kg, con concentraciones de 0.2 a 0.5% y dosis de 2 a 3.75 mg/kg (23, 24, 25, 26), obteniéndose anestesias satisfactorias y con concentraciones
plasmáticas por debajo de los 2 mcg/ml, sin evidencia clínica de toxicidad. Por lo que, considerando que la aplicación del bloqueo caudal, que generalmente es con dosis única y que la toxicidad de Ropivacaína es menor que la de Bupivacaína, son razones por las que su uso se puede preferir.
En mi experiencia, aunque es posible utilizar el bloqueo caudal para cirugías de abdomen superior, la empleo solo en neonatos y lactantes menores (hipertrofia pilórica, gastrostomías, etc.) Y, por otra parte, el volumen máximo que utilizo es 20-25 mL, que es un volumen que se utiliza en niños de 5 a 6 años, a los cuales es posible colocarles el bloqueo a nivel lumbar.
¿POR QUE FALLA LA TÉCNICA?
Existen dos razones por la que el bloqueo caudal no sea efectivo:
La primera es porque la dosis no se administre correctamente en el espacio peridural, y esto sucede cuando:
1. Se administra la dosis en tejido subcutáneo, lo que causa resistencia al administrar la dosis y aumento de volumen en el sitio de punción; y
2. Punción en un agujero sacro, en ocasiones al no identificar adecuadamente las referencias anatómicas se puede puncionar el tercero o cuarto agujeros sacros, lo que causará que se bloquee la raíz correspondiente.
La segunda causa de falla del bloqueo es porque la altura metamérica no es suficiente para la cirugía a realizar. Lo importante en este punto es reconocer el hecho y cambiar de técnica si es necesario, antes de recurrir al uso de la "polifarmacia" que puede ocasionar que el paciente se quede innecesariamente
"dormido", con lo cual se perderían algunas de las ventajas de la técnica.
INCIDENTES Y ACCIDENTES
1. Punción Vascular y Administración Intravascular. La perforación de una vena peridural es un accidente relativamente frecuente y sin consecuencias si se reconoce oportunamente, ya que hasta el 15% de las punciones son traumáticas, sobre todo si no se horizontaliza la aguja después de penetrar la membrana sacrococcígea; es importante realizar la aspiración suave antes y durante la administración del medicamento retirando la aguja si se obtiene sangre y volviendo a recolocarla en
espacio peridural, además de administrar la dosis prueba del anestésico con epinefrina para reconocer la localización intravascular de la aguja, de no hacerlo así ocurrirán las consecuencias tóxicas de la administración intravascular de anestésicos locales tales como convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco, hemodinámicas y ventilatorios graves, que ameritarán su adecuado tratamiento.
2. Perforación de la Duramadre e Inyección Subaracnoidea. Una perforación dural puede
producirse por una anomalía anatómica, como cuando existe espina bífida. También se produce cuando la aguja ha sido avanzada excesivamente en el canal sacro. Su frecuencia es hasta del 2.5%. Si al
aspirar se obtiene líquido cefalorraquídeo se debe retirar la aguja y si se desea reintentarlo administrar la dosis muy lentamente después de la recolocación de la aguja y la verificación cuidadosa de su correcta colocación. Si pasa desapercibida la punción de la duramadre se pueden administrar grandes volúmenes de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, con la consecuente raquia masiva que puede ser de consecuencias catastróficas.
También se han reportado otros accidentes como: punción de médula ósea, inyecciones intraóseas(cuyos efectos son parecidos a la administración intravenosa directa) y el traspaso de la pared anterior del canal sacro con lesión de vísceras como el recto y los vasos pelvianos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cousins MJ. Bloqueos Nerviosos. Edición Española. Barcelona España. Ediciones Doyma S.A.; 1991.p690.
2. Dalens B,Hasnaoui A.Caudal Anestesia in Pediatric Surgery: Success Rate and Adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 1989;68:83-9.
3. Giaufré E, Dalens B, Gombert, Epidemiology and Morbidity of Regional Anesthesia in Children: A oneyear prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12.
4. Brown L. D. Regional Anesthesia and analgesia. Philadelphia, Pensylvania: W.B. Saunders Company; 1996. p 562.
5. Gregory G. Pediatric Anesthesia. 2nd. ed. Churchill Livigston; 1989. p. 647.
6. Dalens B. Anestesia Locorregional en Niños y Adolescentes. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins España S.A.;1998. p. 180-182.
7. Mozo-Barrales AM. Influencia sobre Altura Metamérica de Bloqueo Alcanzado en Dos Posiciones durante el Bloqueo Caudal en Niños. Rev Mex Anest 1990;13:66-69.
8. Charles BB. Toxicity of local anesthetics in infants and children. The J. pediatr 1993;122: S14-S20.
9. McGrown RG. Caudal Analgesia in Children. Five hundred cases for procedures below the diaphragm. Anesthesia 1982;1:635-8.
10. Thorogood A, Casale F. Transient Loss of Consciousness after Caudal Injection. Anaesthesia 1985;40:1021-2.
11. Rasch D, Webster D, Pollard T, Gurkowaki M. Lumbar and Thoracic Epidural Anaesthesia for Postoperative Pain Relief in Infants and Children. Can J Anaest 1990;37:359-62.
12. Bromage PR. Ageing and Epidural Dose Requirements. Br J Anaesth 1969;41:1016-22.
13. Takasaki M, Dohi S, Kawabata Y, Takayashi T. Dosage of Lidocaine for Caudal Anestesia in Infants and Children. Anesthesiology 1977;47:527-9.
14. Hain WR. Anaesthetic Doses for Extradural Anaesthesia in Children. Br J Anaesth 1978:50;303.
15. Schulte-Steimberg O. Regional Anaesthesia for Children. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 158-65
16. Spiegel P. Caudal Anesthesia in Pediatric Surgery: a preliminary report. Anesth Analg 1962;41: 218-21.
17. Armitage EN. Regional Anaesthesia in Paediatrics. Clin Anaesthesiology 1985 3:553-68.
18. Melman E, Peñuelas J, Marrufo J. Regional Anesthesia in Children. Anesth Analg 1975;54:387-90.
19. Takasaki M. Blood Concentrations of Lidocaine, Mepivacaine and Bupivacaine during Caudal Analgesia in Children. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28:211-4.
20. Yaster M, Maxwell L. Pediatric Regional Anesthesia. Anesthesiology 1989;70:324-3.
21. Berde CB, Sethna NF, De Jesus JM, Yemen TA, Mandell J. Continuous Epidural Bupivacaine-Fentanyl Infusions in Children Undergoing Urologic Surgery. Anesth Analg 1990;70:S22.
22. Knudsen K, Beckman-Suurkula M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central Nervous and Cardiovascular Effects During IV Infusion of Ropivacaine, Bupivacaine and Placevo in Volunteers. Br J Anaesth 1997;78:507-14.
23. Koinig H, Creen CG, Glaser C, Marhofer P, Wildling E. The Dose-Response of Caudal Ropivacaine in Children. Anesthesiology 1999;90:1339-44.
24. Khalil S, Campos C, Farag AM, Vije H. Caudal Block in Children: Ropivacaine Compared with Bupivacaine. Anesthesiology 1999;91:1279-84.
25. Ala-Kokko TI, Partanen A, Karinen J. Pharmacokinetics of 0.2% Ropivacaine and 0.2% Bupivacaine following Caudal Blocks in Children. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1099-102.
26. Wulf H, Peters C, Behnke H.The pharmacokinetics of caudal ropivacaine 0.2% in children. A study of infants aged less than 1 year and toddlers aged 1-5 years undergoing inguinal hernia reapir. Anesthesia 2000;55:757-760.

¿Twitter, Facebook, Digg, Buzz, etc?

Edarvir

QUE RED SOCIAL DEBEN USAR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD?

Hoy en día, diez años después del terrible miedo al Y2K (el error del milenio) y cercano el mito del 2012, nos bombardea la información. No nos basta estar todo el día en la consulta, dando clases, pasando visita, contestando llamadas telefónicas urgentes y “urgentes”; sino además nuestros pacientes, hijos, familia también nos inundan de peticiones de pertenecer a una de las redes sociales más famosas del momento.

“Solo me quitarán el tiempo”

“Mis pacientes las usan y me han pedido que los agregue como amigos en Facebook.”

“Mis hijos están en ellas todo el día y quieren que NO los agregue en Facebook”

“¡Esa cosa de Twitter! ¡Desde el presidente de la República hasta los comentaristas de fútbol lo usan…!”

“Mis colegas (sobre todo los más jóvenes) están entrando a este movimiento… mis pacientes tal vez los prefieran a ellos porque son médicos más actualizados ¿será cierto?”

Tan solo estas son unas de las frases que escucho con frecuencia en las conversaciones entre médicos.

Hace unos días se publicó una reseña de CMO.com de su apreciación sobre las redes sociales y su uso en el mundo del “marketing”. CMO significa “Chief Marketing Officer” y es el equivalente al director ejecutivo (CEO) pero en el área de la mercadotecnia.

Para los que me conocen saben que soy acérrimo enemigo de hacer la “medicina basada en la mercadotecnia” y conocen mi filosofía de que si solo hacemos medicina por hacer dinero, estamos destinados al fracaso y al vacío existencial, al no poner como primer objetivo la salud de nuestros pacientes y/o anteponer nuestras decisiones en base a si gano más o menos dinero.

Lo que sí me parece un área de oportunidad para hacer más eficiente nuestra práctica (sea pública o privada) es el aprovechar la plataforma tecnológica que se nos da de forma gratuita casi en su totalidad (el único costo es nuestro dispositivo, PC o portátil, con conexión a internet). Sin embargo, con tantas opciones, necesitamos conocer las ventajas y desventajas de cada una de las redes sociales y qué nos ofrecen, y más importante, qué les podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Tomando como analogía el análisis de CMO.com, pensé en adaptarlo a la práctica médica, desde un punto de vista siempre humano y ético (repito, no con el fin de hacer dinero). Lo “mercadólogos” mencionan en cada una de las redes sociales cuatro características:

Comunicación con el cliente: en el caso del médico, una red social es una herramienta que puede ayudarnos a permanecer en contacto con muchos de nuestros pacientes (no “clientes”). El médico puede usar una de estas herramientas para dar instrucciones sobre condiciones comunes, por ejemplo, un vídeo de “qué es la fiebre” puede ayudar mucho a tranquilizar a padres. ¿Cuál red social usan más mis pacientes? ¿Cuál revisan con regularidad? ¿Para qué la usan? Son otras preguntas que debemos hacernos.

Exposición de marca: Este tópico si es más dirigido a la mercadotecnia, y se refiere a qué tanto expongo mi marca y qué tanto flujo de información les proveo al encontrarme. En medicina lo podríamos convertir a exponerme como médico en las redes sociales, desde un punto de vista informativo. Por ejemplo, colocar mis credenciales o curriculum vitae para que los pacientes tengan una idea de quién soy, o con quién trabajo en caso de trabajar en un hospital o un equipo médico.

Tráfico a mi sitio: imagine que usted quisiera que todo mundo visitara su casa y, a modo de un mundo bajo tierra como el de Alicia en el País de la Maravillas, usted pudiera mover todos los caminos por los que transita la gente y se dirigieran hacia usted. Eso es un adecuado manejo del tráfico, a esto se refiere cuando escogemos la red social que facilite el camino a mi sitio o perfil.

Optimización para motores de búsqueda: del inglés, Search engine optimization (SEO). Se trata de que los buscadores, como Google, Yahoo o Bing, indexen nuestro sitio asociado a palabras claves, determinadas específicamente para nichos de mercado previamente definidos, que representen los intereses de nuestros sitios web. Es decir, que la gente que busca cierto tópico, llegue a nosotros. Aplicado a la medicina solo podría darse si tenemos nuestra propia página web (muchos médicos ya la tienen, solos o en grupo) o nuestro blog o perfil propio de facebook. Por ejemplo, si me dedico a la gastroenterología pediátrica y tengo un blog o página web sobre el tópico, quisiera que alguien al teclear en un buscador “gastroenterólogo + México” uno de los primeros sitios a encontrar fuera el mío.

Según en la página de análisis de sitios web Alexa las redes sociales más utilizadas en México son Facebook, Hi5, MySpace y Twitter, en ese orden de popularidad, mientras que en España son Facebook, Twitter, Flickr, LinkedIn y MySpace.

Sin embargo, parece que Hi5 y MySpace tienden a desaparecer o a ocupar un lugar secundario, por lo que no me meteré de lleno en ellos. Twitter sigue ascendiendo y no dudo que en los próximos años lo veamos a la par con Facebook.

Tomando como base las recomendaciones, ahora vemos las opciones que existen y cómo adaptarlas a medicina. Lo podemos apreciar en el cuadro siguiente (haga clic en el cuadro para visualizarlo en mayor calidad):

La pregunta final ¿Qué me sirve a mí como médico?

Bueno, la respuesta es difícil, y depende de cómo queramos interactuar y de nuestras actividades extras como profesionales de la salud, por ejemplo, si somos investigadores, tutores o blogueros.

Viendo el impacto que tiene cada una de las redes sociales, yo me quedaría con twitter y/ofacebook para dar noticias a mis pacientes seguidores; además, para difundir noticias y comentarios en mis blogs, usaría Digg y StumbleUpon para darle promoción a los mismos y compartirlos al mundo. Como profesional de la salud, colega, empleado o posible jefe, quiero tener a la mano mi curriculum vitae e historial profesional que quiera compartir enLinkedIn, y a la vez enlazar con profesionales afines en otras partes del mundo. Por otro lado, en mi consulta ayudaría mucho explicar a mis pacientes mediante un vídeo la razón por la que se presenta la fiebre, cómo nebulizar a un niño asmático o simplemente divertirse compartiendo vídeos en YouTube.

Nada de esto está basado en la evidencia, aún no tenemos estudios y para colmo cada vez hay más redes sociales e información. Es probable que ustedes tengan sus favoritos y otras sugerencias (por ejemplo, el nuevo Buzz, de Google, Del.ici.ous, entre otros) que les invito a compartir en este blog; pero creo que aún estamos en pañales en esto de las redes sociales y su uso en medicina. Aprendamos juntos, compartiendo el conocimiento y saquemos lo mejor de ellas.

Carlos A. Cuello García