Tratamiento del Dolor en Patología Hematológica

Dolor en hematología clínica.

Autores: Aguilar , J.L. ; Guanyabens , C. ; Romero , P. ; Pelàez , R. ; Fernández , S. ; Mata , J. ; Valentí , P. ; Carbayo , J. ; Batet , C. ; Santamaría , J. ; Batet , C. ; Carbayo , J. ; Valentí , P. ; Mata , J. ; Fernández , S. ; Pelàez , R. ; Romero , P. ; Guanyabens , C. ; Aguilar , J.L. ; :Dolor en hematología clínica. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :32 - 50
PALABRAS CLAVE

Dolor; Hematología; Oncología; Cuidados paliativos; Síntomas

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta revisión es una puesta al día acerca del tratamiento del dolor así como los cuidados paliativos aplicables a pacientes con patología hematológica, oncológica o no.

En hematología hay diversas entidades nosológicas y causas que pueden requerir alivio del dolor u otros síntomas molestos para el paciente. Generalmente, se admite que sólo un 5% de los pacientes afectados de enfermedad hematológica maligna presenta cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cáncer (pulmón, próstata y mama que cursan, con frecuencia, con metástasis ósea) el porcentaje llega al 70-80% de los pacientes. El dolor puede venir motivado por la propia enfermedad, por infltración leucémica o mielomatosa, destrucción ósea (75-80%), por los tratamientos empleados (15-19%), mucositis en neutropénicos, posmetotrexato, talidomida (parestesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), trasplante de médula ósea, neurotoxicidad de citostáticos (vincristina, cisplatino) y radioterapia. El dolor no tiene relación con el cáncer en un 3-5% de casos (debilidad muscular y mialgia, úlceras por decúbito, neuralgia postherpética, procedi­mientos diagnósticos, etc.). Clásicamente la drepanocitosis, que no es una enfermedad prevalente en España, se encuentra entre las enfermedades hematológicas benignas que producen crisis de dolor.

En nuestra experiencia, 10 años después de nuestra primera revisión sobre el tema, el porcentaje de enfermos hematológicos que requieren atención específca al problema del “dolor” (entendido como “dolor total” la afectación de tipo físico, emocional, espi­ritual, social, laboral, familiar, etc.) se puede incrementar si englobamos no sólo a los pacientes con dolor, sino también a aquellos con síntomas más o menos desagradables durante el curso de su enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cáncer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico. El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos, y muy intenso o insoportable en un 25-30%; la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cáncer para el año 2020. El cáncer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación y el segundo en mortalidad por cáncer. El tratamiento del dolor y la medi­cina paliativa se basan en el control de los síntomas (entre éstos, en especial, el dolor) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias. Material y métodos, y resultados: Se revisa y se hace una puesta al día de la bibliografía así como de nuestra experiencia en la prestación mencionada. Se describen las caracte­rísticas generales de los síntomas de estos pacientes, la defnición y clasifcación de su dolor, y la terminología empleada en clínica del dolor. Posteriormente, nos centramos en el dolor oncohematológico, sus métodos de medida y la estrategia terapéutica recomen­dada por la OMS, aún vigente, para su control, incluyendo el concepto de “ascensor analgésico”, que sugiere mayor rapidez en subir la escalera analgésica cuando la situa­ción lo requiere. También se incluye el concepto de rotación de opiáceos, así como el tratamiento de sus efectos secundarios más comunes: constipación, náuseas-vómitos, mareos, sedación, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La clave del éxito en analgesia y control de síntomas es una terapia analgésica pautada o tratamiento del síntoma, tratamiento analgésico individualizado y utilización de la vía oral siempre que sea posible (por su mayor comodidad para el paciente). Se comentan específcamente el dolor en la mucositis y en la drepanocitosis, así como los principios metodológicos del control de síntomas y del tratamiento farmacológico del dolor. Se explican las diferentes vías de administración de fármacos con sus ventajas e inconvenientes.

Conclusiones: Sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presenta cuadros de dolor intenso. La administración oral de opiáceos, según la escala analgésica de la OMS, es el método más efcaz, simple y efciente (efectividad/coste) para el control del dolor en la enfermedad hematológica. Hay tablas de conversión equianalgésica entre ellos en caso de necesidad de rotación de opiáceos. Con ello, se consigue controlar el dolor del 85% de los pacientes.

Las técnicas analgésicas con perfusión subcutánea o catéter son un método excelente, pero más caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.

© 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.



Pain in clinical hematology

KEYWORDS

Pain; Hematology; Oncology; Palliative care; Symptoms

Abstract

Objective: The present review aims to provide an update on the pain management and/ or palliative care provided to patients with hematological disease, whether malignant or not.

In hematology, several entities may require alleviation of pain or other distressing symptoms. It is generally acknowledged that only 5% of patients with malignant hematological disease experience pain, while this percentage ranges from 70 to 80% in other types of cancer (lung, prostate and breast, which frequently lead to bone metastases). Pain may be caused by the disease itself, due to leukemic or myelomatoid infltration, bone destruction (75-80%), the therapies administered (15-19%), mucositis in neutropenic patients, methotrexate, thalidomide (paresthesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), bone marrow transplantation, neurotoxicity of cytostatic agents (vincristine, cisplatin) and radiotherapy. Pain is unrelated to malignant disease in 3-5% of patients (muscular weakness and myalgia, decubitus ulcers, postherpetic neuralgia, diagnostic procedures). Classically, sickle cell disease, which is not a prevalent disease in Spain, is included among the benign hematological diseases that produce pain exacerbations.

According to our experience, 10 years after our previous review on the topic, the percentage of hematological patients requiring specifc management of “pain” (understood as “global pain” = physical, emotional, spiritual, social, occupational, familial...) can increase if, in addition to patients with pain, we also include those with unpleasant symptoms of varying severity throughout the course of their disease. The World health Organization (WHO) estimates that 9 million new cases of cancer occur each year, that there are 6.7 million annual deaths from cancer and that almost 25 million persons are still alive 3 years after diagnosis. Pain is moderate to intense in 40-50% of patients and very intense or intolerable in 25-30%. The WHO predicts that there will be 15 million new cases of cancer by 2020.

Hematological cancer (leukemia, lymphoma and myeloma) is the ffth most frequent form of cancer and the second most frequent cause of death from cancer. Pain management and palliative care are based on symptom control (including pain) and the provision of appropriate emotional support to patients and their families.

Material, methodology and results: We provide an update of the literature and summarize our experience in pain management and palliative care. The general features of symptoms in these patients are described, and the defnition and classifcation of pain and the terms used in pain management are discussed. Next we focus on oncohematological pain, methods to measure this pain, and the therapeutic strategy still recommended by the WHO for its control. This strategy includes the “analgesic elevator”, which increases the speed in moving up the steps of the analgesic ladder when required by the situation. The concept of opioid rotation is also discussed, as well as treatment of the most common adverse effects of opioids: constipation, nausea-vomiting, drowsiness and sedation, especially in older patients.

The key to successful analgesia and symptom control lies in individually tailored analgesic regimens and the use of the oral route whenever possible (leading to greater patient comfort).

In particular, we describe pain related to mucositis and sickle cell disease, as well as the methodological principles in which symptom control is based and the pharmacological therapies used to relieve pain. The distinct routes of administration of these drugs are described, with their benefts and drawbacks.

Conclusions: Only 5% of patients with hematological disease experience severe pain. Oral opioid administration, according to the analgesic scale of the WHO, is the most effective, simple and effcient (cost/effectiveness) method for the management of pain in hematological disease. Conversion tables for use in opioid rotation are available. With this approach, pain can be controlled in approximately 85% of patients. Analgesic techniques with subcutaneous infusion or catheters are also excellent methods for the management of pain in these patients, but are more expensive and complex. Such techniques are generally only necessary in the remaining 15% of patients and require a normal platelet count and, in order to prevent the risk of infection, a normal granulocyte count, as well as a rigorous clinical follow-up.

© 2009 Sociedad Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.



Introducción

Hay 2 momentos de alto impacto emocional en los pacientes diagnosticados de cáncer, el primero en el momento de conocer el diagnóstico y el segundo en la fase terminal de la enfermedad1.

En hematología hay diversas causas por las que puede ser necesaria la interrelación de profesionales de clínica del dolor y/o cuidados paliativos con el hematólogo.

Generalmente, se admite que sólo un 5% de los pacientes afectados de enfermedad hematológica maligna (leucemia, linfoma, mieloma) presenta cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cáncer (pulmón, próstata y mama) el por­centaje llega al 70-80% de los pacientes2,3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cáncer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y hay casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico4. La prevalencia del dolor por cáncer se estima en un 50% en el momento del diagnóstico, llegando hasta el 75% en fases avanzadas. En un reciente metaanálisis, la preva-lencia de dolor en supervivientes al cáncer es del 33% y la mayoría de ellos con 2 topografías de dolor distintas5.

El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos y muy intenso o insoportable en un 25-30%6, y la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cáncer para el año 20206.

El cáncer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación, y el segundo en mortalidad por cáncer7. El tratamiento del dolor y la medicina paliativa se basan en el control de los síntomas (el dolor entre éstos) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias8.

El dolor se clasifca en nociceptivo (somático y visceral), neuropático, mixto (los 2 previos en presentación conjunta) y psicógeno. En oncohematología suele ser mixto casi siem­pre. Además, la mayoría de pacientes relata 2 o más localizaciones/topografías del dolor, no una sola. Sólo se han detectado 4/11.000 pacientes con dolor oncológico que ha­yan tenido problemas de adicción a opiáceos empleados en su tratamiento de dolor, lo que desmitifca el miedo a la prescripción por esa razón6.

En nuestra experiencia, el porcentaje de pacientes hematológicos que requieren atención específca al problema del “dolor” (entendido como “dolor total” la afectación de tipo físico, emocional, espiritual, social, laboral, familiar, etc. —más adelante nos extenderemos en este concepto—) se puede incrementar si se engloba no sólo a los pacientes con dolor, sino también a aquellos con síntomas más o me­nos desagradables durante el curso de su enfermedad8.

El control sintomático es la base en la que se sustentan los demás principios de los cuidados paliativos. El dolor es el síntoma principal en gran número de pacientes oncológi­cos. En los últimos años, la metodología del tratamiento de síntomas ha avanzado espectacularmente, permitiendo grandes avances, y también se ha llegado a acuerdos rele­vantes consensuados acerca de su evaluación y monitorización. En la tabla 1 se exponen los principios metodológicos y las bases del control de los síntomas más frecuentes, enfatizando el síntoma dolor.

Características generales de los síntomas en pacientes hematológicos

Los pacientes hematológicos pueden presentar los siguien­tes síntomas:

—Síndrome sistémico (astenia, anorexia, pérdida ponde­ral).

—Dolor.

—Constipación.

—Sequedad de boca.

—Síntomas psicológicos.

Estos síntomas pueden ser cambiantes y se deben valorar tanto en su intensidad como en su duración.

Los síntomas se pueden agrupar según 6 características concurrentes: múltiples, intensos, multifactoriales, cam­biantes, y con carácter total o multidimensional, además de su probabilidad razonable de control.

Síntomas múltiples

En un mismo paciente coexisten siempre diversos síntomas, que causan distintos grados de incapacitación, preocupa­ción o impacto emocional, dependiendo de muchos facto­res.

La frecuencia de diferentes síntomas oscila entre 8 y 10 en series publicadas8. En la experiencia de clínicas del dolor y unidades de cuidados paliativos hay, en la primera visita, una media de 8 síntomas distintos que, en el caso del dolor, oscila entre 2,5 y 3 tipos de dolores de topografía distinta y de distinta causa. Un 41% de enfermos expresaba 3 o más dolores y un 68,5%, 2 o más dolores diferentes. Solamente un 19% tenía un dolor único8.

—El grupo de síntomas de mayor prevalencia es el que se podría considerar “síndrome sistémico”, constituido por debilidad, anorexia y pérdida de peso, que son, además, los que más preocupan a los enfermos. En el paciente hematológico inmunocomprometido la febre se suma a ellos.

—La frecuencia de dolor es muy variable (60-85%), y es obviamente superior en función del patrón de referencia de pacientes más complejos, con una media aproximada de 70%. En cualquier caso, el dolor no es casi nunca el más prevalente de los síntomas de los pacientes hematológicos.

—La constipación y la boca seca son síntomas muy frecuen­tes, y muy olvidados en su detección y tratamiento, con la particularidad de que generan mucho malestar, y su tratamiento es, a veces, sencillo y efcaz.

—Los síntomas neuropsicológicos son un grupo relevante, muy especialmente en fases muy avanzadas y en pacien­tes geriátricos, en los que su frecuencia es mucho mayor. Sobre todo, se aprecia ansiedad, depresión e insomnio.

—Hay síntomas de frecuencia intermedia o escasa, pero de gran impacto en el enfermo y su familia, como la disnea, los estados confusionales o el sangrado masivo.

La frecuencia de los distintos síntomas depende, obvia­mente, del tipo de proceso neoplásico, su localización y extensión.

En algunas localizaciones de tumor primario (sarcomas de hueso), el dolor es un síntoma frecuente y precoz, así como un indicador del tipo de diseminación (ósea más dolorosa, linfática no da dolor inicial). En otros casos, los sínto­mas se relacionan con tratamientos específcos en fases iniciales (p. ej., la odinofagia y disfagia intensas asociadas a la mucositis por quimioterapia intensiva de las leucemias agudas). Hay estudios que correlacionan la frecuencia de síntomas con la localización tumoral, podríamos hablar de “síndromes asociados” a determinados tumores avanzados.

Por ejemplo, en los pacientes tratados con cirugía + poliquimioterapia + radioterapia por tumores localmente avan­zados de cabeza y cuello que presentan recidiva, y que tie­nen dolores (invasión de tejidos blandos + fbrosis radiógena + dolor neuropático + hombro doloroso posvaciamiento ganglionar e inmovilización cervical) y trastornos severos de la boca (disfagia, odinofagia, xerostomía, fístula). También hay que decir que, cuando hay un tumor metastásico exten­so y multifocal, el patrón sintomático es muy similar, inde­pendientemente de la localización inicial.

También se han descrito “síndromes metastáticos” más específcos, en función de los órganos afectados, especial­mente en tumores que pueden tener una diseminación muy selectiva (ósea en enfermas con cáncer de mama, o en en­fermos con cáncer de próstata o pulmón).

El carácter múltiple de los síntomas obliga a una evalua­ción sistemática inicial y a una monitorización de su evolu­ción, que incluyan su intensidad, causa, impacto en activi­dades de vida cotidiana, impacto emocional y probabilidad


de control. Por otra parte, expresa el carácter complejo de la situación clínica de estos pacientes y la necesidad de un abordaje muy global e interdisciplinar. La intensidad de los síntomas depende de muchos factores (percepción, signifcado, ánimo, moral, tipo de estímulo nociceptivo, etc.). Clásicamente, ya se identifcaban factores de modulación de la percepción, y Twycross10 describe el ánimo, la moral y el signifcado (mood, morale, meaning) como los modulado­res de la intensidad de la percepción ante un mismo estímu­lo nociceptivo. Podemos añadir los factores asociados al grado de control de los demás síntomas, la compañía, la distracción, el afecto y los factores modifcables del am­biente, y tendremos una buena base terapéutica para aten­der bien a nuestros enfermos, ya que la mejora de estos factores aumentará el umbral de su percepción, haciéndo­los más controlables.

La frecuencia de dolor extremoincapacitante de larga duración en la primera visita depende del patrón de refe­rencia, y oscila entre el 5 y el 15%. Se trata de enfermos agotados por una larga evolución de dolor incapacitante, con síntomas asociados difíciles (agotamiento, insomnio, debilidad, depresión reactiva, irritabilidad y pérdida de confanza en sus equipos). Se trata de situaciones muy difí­ciles, y en las que deben tomarse medidas intensivas de soporte.

En resumen, se puede afrmar que, en una tercera parte de los pacientes que acuden a clínica del dolor o servicios de cuidados paliativos, hay síntomas muy intensos de larga duración, y que requieren intervenciones muy complejas y tenaces. A medida que la enfermedad avanza, la intensidad de los síntomas sistémicos o los de difícil control se incre­menta. Estos datos deben hacernos refexionar sobre inter­venciones más tempranas y también en la preparación del ajuste en situaciones de deterioro previsible.

El estudio exhaustivo de los síntomas ha permitido cono­cer muy bien las distintas causas de los síntomas más fre­cuentes. Podemos destacar que hay causas muy distintas de un mismo síntoma, y que siempre debe elaborarse una hipó­tesis causal, clínicamente, o con exploraciones comple­mentarias. Conocer las causas permitirá un tratamiento farmacológico específco, con bases fsiopatológicas, y au­mentará la efcacia de éste.

Poniendo como ejemplo el dolor10, se observan las dife­rentes posibilidades. Llama la atención que más del 30% de los dolores presentes en 100 enfermos no tenían relación directa con la presencia del tumor o sus metástasis, y re­querían un tratamiento completamente distinto (dolores debidos a inmovilización por encamamiento, poscirugía o radioterapia), que requieren un tratamiento muy específco, distinto del dolor por invasión, y que, además, muchas veces se perciben por el paciente como signos de la progre­sión de la enfermedad, sin estar relacionados con ella.

En el caso de las náuseas y vómitos, puede observarse claramente la diferencia de tratamiento entre los vómitos debidos a toxicidad de los opiáceos, toxicidad por quimiote­rapia, los de la hipertensión endocraneana, los inducidos por la presencia de fecalomas, los secundarios a una obs­trucción intestinal tumoral, o los debidos a la hipercalcemia.

En la mayoría de casos, se podrá establecer las causas con una buena anamnesis y exploración física correcta, aso­ciadas al conocimiento de la historia natural de la enferme­dad. Sin embargo, en algunas ocasiones, será preciso reali­zar exploraciones complementarias complejas, con el objetivo de precisar la causa y el alcance de la lesión, y establecer el tratamiento adecuado.

Un ejemplo muy claro es el de la sospecha clínica de compresión medular, que requiere practicar una resonancia magnética (RM) antes de decidir el tratamiento. Una norma general es realizar siempre un diagnóstico diferencial siste­mático de las causas de los síntomas, y valorar en cada caso el costebenefcio de las exploraciones en función de la in­formación que nos aporten, su capacidad de modifcar posi­tivamente los resultados, sin olvidar la situación general del paciente y su pronóstico.

La evolución de los enfermos avanzados y terminales está jalonada de frecuentes cambios que, en muchas ocasiones, se producen bruscamente y que descompensan situaciones de equilibrio muy frágiles.

Es muy importante que tengamos una actitud preventivaactiva (proactiva y no pasiva), que detecte precozmente los signos de deterioro y que hayamos comentado estas posibi­lidades con el enfermo, la familia y el equipo, además de los demás equipos que intervengan, con un adecuado balan­ce entre la información necesaria para comprender, la edu­cación sufciente para tomar medidas y la imprescindible para no generar mayor preocupación. Por ejemplo, en un paciente con disnea “a veces puede haber empeoramientos que aparecen en crisis. Si esto ocurriera...”, o bien “su do­lor puede tener una evolución oscilante y presentar cam­bios que podemos controlar de este modo...”.

En general, y en la mayoría de servicios, un 60% de las visitas adelantadas de la consulta externa se debe a la exa­cerbación de síntomas persistentes (dolor) y un 15% a la aparición de nuevos síntomas.

A medida que avanza la enfermedad y nos acercamos a la situación de agonía, cambia la frecuencia de los síntomas, así como las preocupaciones de los enfermos11. La tenden­cia consiste en el aumento de la frecuencia de debilidad, encamamiento, trastornos cognitivos y estados confusionales. Las preocupaciones tienden a desplazarse de los sínto­mas a los aspectos personales y psicosociales cuando aque­llos están controlados.

La idea clave es la de tener muy en cuenta que la situa­ción de enfermedad terminal es una situación de fragilidad extrema y que discurre con frecuentes cambios, y esta constatación obliga a una actitud preventiva y un dispositi­vo fexible de soporte que pueda responder a necesidades y demandas.

Carácter multidimensional/total

El carácter “total” del dolor y los demás síntomas fueron descritos en 1967 por Cicely Saunders, enfatizando los dis­tintos componentes de la experiencia del dolor en los en­fermos. La importancia de este planteamiento es, funda­mentalmente, terapéutica, puesto que un dolor (o una disnea) total requiere un planteamiento terapéutico total (físico, emocional, espiritual, social, psicológico, familiar, moral, etc.).

Otra manera de expresarlo es el concepto de multidimensionalidad12 en la experiencia dolorosa, en la que pode­mos encontrar los elementos que confguran, desde las experiencias propias del paciente, sus características, su impacto en las actividades, en las relaciones, el valor que le atribuyen distintas culturas y niveles sociales. Esta concepción pone de manifesto la complejidad y la individuali­dad de la experiencia del dolor, y nos muestra elementos cruciales para su evaluación y tratamiento.

Conviene distinguir claramente el dolor del sufrimiento, ya que son 2 conceptos distintos13. El dolor tendría causas nociceptivas o mecanismos neuropáticos, mientras que el sufrimiento puede, obviamente, provenir de la presencia de dolor, pero también de otros factores; así, podemos atender a personas que tienen dolor intenso, pero “sufren” poco, y personas que “sufren” mucho, aunque tengan poco dolor. La distinción es interesante, porque el énfasis de la intervención terapéutica (y también los resultados) difere en ambos casos. Podemos intervenir farmacológicamente para reducir el dolor nociceptivo, pero la familia tendrá un papel mucho más relevante para reducir el sufrimiento de la soledad.

En esquema y desde dentro hacia afuera se distinguen los siguientes componentes de la experiencia dolorosa: nocicepción–dolor–sufrimiento-comportamiento doloroso como más externo y único realmente visible por el terapeuta.

En el caso del dolor, también se pueden establecer facto­res pronósticos de la respuesta terapéutica basados en una clasifcación pronóstica sencilla14 que nos permite defnir mejor los objetivos del tratamiento.

Defnición y clasifcación del dolor

La International Association for the Study of Pain defne el dolor como15,16 experiencia sensorial y emocional desagra­dable asociada a daño tisular real o potencial, o bien des­crita en términos de tal daño. El dolor se puede clasifcar del siguiente modo:

—Atendiendo a su evolución en el tiempo: agudo y crónico.

—Atendiendo a su pronóstico vital: benigno y maligno.

—Atendiendo a su mecanismo etiopatogénico.

Tipos de dolor según su etiopatogenia:

Nociceptivo (somático y visceral). Neuropático (central, periférico, simpático). Idiopático. Psicógeno.

Dolor agudo

Es una sensación desagradable, compleja, emocional y sen­sitiva, con una serie de respuestas asociadas de tipo vege­tativo (aumento del tono simpático y de la función neuroendocrina), psicológico, emocional y de comportamiento, pero es un fenómeno limitado en el tiempo. Aunque a veces hay factores psicológicos implicados, el dolor agudo no se debe casi nunca a psicopatología o infuencias ambienta­les.

El dolor agudo cumple una función de aviso, de señal de alarma, de que algo no “funciona” bien. Un tratamiento inadecuado de determinados síndromes de dolor agudo puede llevar a cuadros clínicos de dolor crónico (complex regional pain syndromes I y II [CRPS]; síndrome de dolor regional complejo, antes llamados distrofa simpática y causalgia, respectivamente, dolor postamputación, etc.).

En el dolor agudo, el dolor es un síntoma de la enfermedad.

Dolor crónico16

Es el que persiste más allá después del curso habitual de una enfermedad aguda, o después del tiempo razonable para que sane una lesión. También se defne como el dolor asociado a una enfermedad que provoca dolor continuo o en la que el dolor es recurrente durante intervalos de meses o años. La respuesta vegetativa propia del dolor agudo (hi­pertensión, taquicardia, bradicardia, hipotensión, sudoración, náuseas y vómitos —reacción vagal—) no se hace pa­tente en el dolor crónico. El dolor crónico se puede deber a un proceso patológico crónico en estructuras somáticas o viscerales, o a una disfunción/lesión prolongada de partes del sistema nervioso periférico o central, o de ambos a la vez. A diferencia del dolor agudo, se puede deber a psicopatología o factores ambientales. Nunca cumple una fun­ción de aviso y, por tanto, es una lacra que provoca cambios emocionales, físicos, económicos y sociales que distorsio­nan al paciente y su familia, a la vez que se convierte en uno de los mayores costes sociales relacionados con la sa­lud.

En dolor crónico, el propio dolor es la enfermedad.

El dolor oncológico17 es el atribuible al cáncer o a su tra­tamiento. Suele ser crónico con crisis recurrentes de dolor agudo.

Factores pronósticos del dolor18

El pronóstico se basa fundamentalmente en el tipo de dolor presente. El dolor neuropático tiene mal pronóstico de alivio3,19, mientras que el dolor nociceptivo responde con facilidad a los analgésicos si se adecua la potencia de éstos. La presencia de dolor neuropático (compresión —lesión por irradiación o poscirugía— de plexo nervioso o médula espinal —polineuropatías—), metástasis ósea en hueso que so­porta carga o tiene alta movilidad, dolor incidental (al mo­vimiento, a la tos, etc.; breakthrough pain), mucositis, hipercalcemia, taponamiento cardíaco y síndrome de la vena cava superior, dolor cervicofacial, o enfermedad aña­dida, ensombrecen la posibilidad de consecución de los ob­jetivos expuestos.

La colaboración del paciente, de su familia, del equipo terapéutico (interdisciplinar) es esencial a la hora de pre­ver un resultado positivo. El dolor puede ser nociceptivo (mecanismos clásicos de génesis y transmisión de éste), neuropático (por lesión nerviosa central y periférica) y mix­to (nociceptivo y neuropático). El dolor neuropático es de difícil tratamiento.

Términos empleados en clínica del dolor15,16

—Alodinia: dolor debido a un estímulo que no es doloroso en condiciones normales.

—Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo que es normalmente doloroso.

—Anestesia: ausencia de cualquier modalidad sensitiva.

—Anestesia dolorosa: dolor en una región que es anestésica.

—Causalgia (CRPS II): síndrome de dolor urente, alodinia e hiperpatía tras lesión traumática de un nervio (englobado en el complejo sindrómico de la distrofa simpática refleja), CRPS I/dolor simpático-dependiente/dolor no dependiente del simpático.

—Dolor central: dolor asociado a lesión del sistema nervio­so central (accidente vascular cerebral hemorrágico o isquémico, tumores).

—Dolor por desaferenciación: dolor debido a pérdida de aferencia sensitiva al sistema nervioso central. Es una forma de dolor neuropático.

—Disestesia: sensación anormal, desagradable, espontánea o evocada. La alodinia y la hiperalgesia son 2 tipos espe­ciales de disestesia. La parestesia no es una disestesia, siempre y cuando no sea desagradable.

—Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo.

—Hiperalgesia: respuesta aumentada ante un estímulo nor­malmente doloroso.

—Hiperpatía: síndrome doloroso que se caracteriza por una reacción aumentada ante un estímulo, especialmente si es repetitivo. Puede ocurrir con hiperestesia, hiperalgesia o disestesia.

—Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo nociceptivo.

—Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo.

—Neuralgia: dolor en el territorio de distribución de uno o varios nervios.

—Neuritis: infamación de uno o varios nervios.

—Neuropatía: disfunción o cambio patológico en un nervio. Si es en uno sólo se denomina mononeuropatía; si es en varios se denomina neuropatía múltiple; si es difusa y bilateral se denomina polineuropatía.

—Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estí­mulo nociceptivo o a un estímulo que se volverá nociceptivo si persiste en el tiempo.

—Estímulo nociceptivo: estímulo que daña un tejido nor­mal.

—Umbral doloroso: la mínima experiencia de dolor que un paciente puede sentir o reconocer.

—Nivel de tolerancia al dolor: el mayor nivel de dolor que un paciente está preparado a soportar.

—Parestesia: sensación anormal, de tipo “calambre” u “hor­migueo”, espontánea o evocada.

Dolor oncohematológico4-7,17,18

El dolor oncológico puede deberse a progresión tumoral (obstrucción linfática y vascular, distensión, edema, inflamación y necrosis). La invasión de estructuras sensibles al dolor conlleva cuadros agudos e intensos de dolor.

La infltración ósea tumoral es la causa más frecuente de dolor en el paciente hematológico. Los mecanismos causan­tes del dolor óseo se explican por la producción de PGE2 que sensibiliza los nociceptores. La destrucción ósea conlle­va fracturas patológicas e invasión perineural. El mieloma, con un 75% de pacientes con dolor óseo, es el paradigma hematológico de este tipo de dolor. La radiografía, la RM y la gammagrafía son muy útiles en su diagnóstico.

Las metástasis en calota no se deben confundir con la cefalea secundaria a meningosis leucémica (vide infra) (ce­falea intensa, global, con deterioro del nivel de concien­cia).

La invasión neural también es causa de dolor y se acom­paña de dolor de características quemantes, lancinantes, carácter continuo, disestesia, hiperestesia, parestesia, alodinia y anestesia dolorosa. Los síndromes más frecuentes son: invasión y compresión medular; plexopatía cervical; plexopatía braquial; plexopatía lumbosacra, frecuente en linfomas de alto grado de malignidad. El dolor puede ser local, radicular o referido, afecta a ambas extremidades inferiores de modo asimétrico con componente sensitivo y motor, así como en algunos casos incontinencia e impoten­cia.

La infltración meníngea (leucemias, linfomas) y la inva­sión de nervios craneales se presentan como cefaleas difusas, con alteración de conciencia, dolor de espalda —dorsal o lumbar— (diagnóstico diferencial por citología de líquido cefalorraquídeo). Las segundas siguen en su distribución de dolor un/os territorio/s nervioso/s concreto/s. Además, aparecen náuseas, vómitos, rigidez de nuca, ataxia, síndro­me de cauda equina. La etiopatogenia es un aumento de la presión intracraneal con irritación meníngea. Se aconseja metotrexato intratecal, Ara-C, hidrocortisona/dexametasona con o sin radioterapia y si hay una fase irreversible sin posibilidad de tratamiento, control sintomático o analge­sia.

Los dolores miofasciales y fbromiálgicos se pueden pro­ducir por inmovilización, deterioro de masa muscular y atrofa. El síndrome depresivo se asocia a fbromialgia.

La radio y quimioterapia pueden producir dolor neuropático intenso a corto y largo plazo.

El bortezomib, empleado en el tratamiento del mieloma como quimioterápico, provoca dolor neuropático, así como el imatinib, talidomida, lenalidomida (síndromes mielodisplásicos), y los ya mencionados productos con base de pla­tino: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino; los taxanos: paclitaxel, docetaxel; los alcaloides vinca: vincristina, vinblastina, y las epotilonas: ixabepilona.

Neuropatía periférica

En un ensayo clínico en fase 3 hubo neuropatía periférica en el 36% de pacientes tratados con bortezomib y en el 9% de los tratados con dexametasona. Esta neuropatía periférica fue grado 3 para el 7% de los pacientes y grado 4 para me­nos del 1% de los tratados con bortezomib. El 8% de los pa­cientes discontinuó bortezomib debido a neuropatía perifé­rica. De los 87 pacientes que experimentaron neuropatía periférica grado ≥ 2, un 51% mejoró o se había resuelto en un promedio de 3,5 meses desde su inicio.

En los estudios fase 2, el 81% de los pacientes (173 de 214) que comenzó con una dosis de 13 mg/m2 y con datos disponibles, tuvo signos o síntomas de neuropatía periférica en la evaluación basal. En el 62% de estos pacientes (108 de 173) no se informó un nuevo inicio o empeoramiento de la neuropatía durante el tratamiento con bortezomib. La nue­va neuropatía periférica NEC o su empeoramiento entre to­dos los pacientes en los estudios fase 2 tratados con la dosis de 1,3 mg/m2 fue grado 3 en el 14% (31 de 228) y no hubo eventos grado 4. El 6% de los pacientes (13 de 228) discon­tinuó el fármaco debido a la neuropatía periférica. Entre los pacientes con neuropatía periférica que fue grado 2 y condujo a la discontinuación o fue grado ≥ 3, el 73% (24 de 33) informó mejoría o resolución después del ajuste de la dosis del fármaco, con un tiempo promedio para la mejoría de 1 grado o más desde la última dosis de 33 días6.

La radioterapia provoca fbrosis, isquemia de tejidos blandos, necrosis e infamación; puede provocar neuropatía por compresión (tejido fbrótico), lesión neural o medular directa, o inducir tumores neurogénicos como fbrosarcomas. La plexopatía suele aparecer tardíamente, hacia los 6 meses del tratamiento. La dosis total administrada se debe tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial. Ade­más, provoca mucositis, xerostomía, hipogeusia, disfagia, infección por cándidas, caries, trismus y osteorradionecrosis.

A su vez, la radioterapia localizada es la técnica analgé­sica de elección en las lesiones óseas aisladas.

Los síndromes de dolor posquirúrgico no son frecuentes en hematología, aunque los pacientes portadores de sistema portal (port) subclavicular pueden presentar dolor neuropático en la zona de éste poscolocación que persiste durante años (fenómeno de anestesia dolorosa: dolor neuropático). Ello también ocurre en los pacientes portadores de marcapasos cardíacos en la zona de la bolsa-reservorio cutánea.

Medición del dolor17

Recomendamos y utilizamos la escala del Memorial Sloan Kettering Cancer Centre (MSKCC) modifcada17 en la que se evalúan 4 variables en escalas visuales analógicas (EVA). EVA o VAS (visual analogue scale) son líneas de 10 cm con cada uno de sus extremos con el máximo y el mínimo de la variable analizada.

Las variables del MSKCC son: intensidad de dolor (no dolor-máximo dolor imaginable); alivio del dolor (ningún ali­vio-máximo alivio); estado de ánimo (muy desanimado-muy animado); descriptores verbales del dolor (sin dolor, leve, molesto, fuerte, intenso, insoportable).

Hemos añadido una EVA sobre calidad de sueño (he dor­mido bien/he dormido muy mal). Con ello se consigue tener una objetivación del grado de dolor del paciente.

Estrategia terapéutica2,6

La OMS recomienda una estrategia de menor a mayor inten­sidad de tratamiento, la llamada escalera analgésica de la OMS (WHO Cancer Pain Relief, 1986). Se intentará mantener a ultranza la vía oral por su comodidad para el paciente, y ésta será la de elección. En caso de vómitos, disfagia o mucositis se elegirá la vía parenteral.

A.Primer peldaño. Analgésicos menores por vía oral (ácido acetilsalicílico, antiinfamatorios no esteroideos [AINE], paracetamol) pautados regularmente y a dosis completas (p. ej., paracetamol 1 g [no 500 mg] cada 4-6 h) asocia­dos o no a coanalgésicos. Los coanalgésicos son una serie de fármacos que, como veremos, nos ayudan a controlar algunos tipos de dolor (neuropático) o algunos de sus desencadenantes (p. ej., antidepresivos, anticonvulsio­nantes y neurolépticos —en dolor neuropático—, anesté­sicos locales intravenosos (i.v.), clonidina, bisfosfonatos, laxantes, antieméticos, corticoides, antihistamínicos, etc.). Uno u otro de los siguientes:

—Paracetamol 1 g cada 4-6 h.

—AINE.

B.Segundo peldaño. Opiáceos menores (codeína, dihidrocodeína, tramadol, dextropropoxifeno) asociados o no a AINE y con o sin coanalgésicos.

—Dihidrocodeína 60-90 mg cada 12 h.

—Tramadol 50 mg cada 6 h.

—Dextropropoxifeno 150 mg cada 8 h.

C. Tercer peldaño. Opiáceos potentes (morfna, metadona) asociados o no a AINE y con o sin coanalgésicos.

En este escalón, se pueden incluir otras vías y fármacos como metadona, fentanilo transdérmico (TD), fentanilo trans­mucosa oral, hidromorfona, oxicodona, morfna vía rectal y buprenorfna sublingual o transdérmica (anexo 1).

Morfna

Para iniciar el tratamiento con morfna titulamos las dosis necesarias en 24 h con sulfato de morfna en forma acuosa o comprimidos de 10-20 mg administrados cada 4 h. Una vez titulada la dosis total diaria con la que el paciente está li­bre de dolor, la distribuimos en 2-3 dosis (12-8 h) de sulfato de morfna de liberación sostenida (se sigue un método si­milar al que se utiliza con la insulina). Empezamos con 10 mg cada 4 h y vamos aumentando un 50% de la dosis en cada toma hasta obtener alivio del dolor.

Si, por ejemplo, la dosis necesaria diaria es de 60 mg de morfna o sulfato de morfna de acción inmediata, la con­vertiremos en 2 dosis (desayuno y cena) de 30 mg de sulfato de morfna de liberación sostenida.

D. Cuarto peldaño (vías “sofsticadas” de administración de opiáceos). Morfna subcutánea (s.c.) o i.v. y espinal (epidural o subaracnoidea). La equivalencia de dosis de morfna en función de la vía es la siguiente:

—Dosis oral 24 h = X.

—Dosis parenteral (s.c. o i.v.) 24 h = X/2.

—Dosis epidural = dosis parenteral/10 = (X/2)/10 = X/20.

—Dosis intratecal o subaracnoidea (es lo mismo) = dosis parenteral/100 = X/200.

En los peldaños 3.º y 4.º se pueden emplear técnicas de analgesia controlada por el paciente (PCA; patientcontrolled analgesia) con bombas o dispositivos perfusores, mecá­nicos o elastoméricos. En esencia, la PCA consiste en que el propio paciente se autoadministre el analgésico cuando sien­te dolor, sea por la vía que sea (incluso oral). Comúnmente, se entiende por bomba o perfusor PCA a la que permite que el paciente se autoadministre dosis adicionales del analgési­co que esté recibiendo a voluntad y por vía parenteral.

La pauta se debe mantener a pesar de que se controle el dolor, ya que si no es así éste reaparecería.

Las técnicas neurolíticas y neuroquirúrgicas cada vez se emplean menos desde que se ha instaurado esta estrategia terapéutica.

Buprenorfna transdérmica

Es un opiáceo semisintético derivado del alcaloide morfínico tebaína. En modelos analgésicos en animales presenta una potencia analgésica entre unas 30 y 50 veces mayor que la morfna.

—Mecanismo de acción. Es un agonista parcial del receptor opiáceo mu y antagonista del receptor kappa. Presenta elevada afnidad por el receptor mu, lo que justifca su mayor duración de acción con respecto a otros opiáceos.

— Farmacocinética. La buprenorfna esta disponible en Es­paña para su administración sublingual, parenteral (in­tramuscular [i.m.] e i.v.) y transdérmica (TD). Presenta una escasa absorción intestinal y un importante primer paso hepático.

Se usa en forma de parches TD de 35, 52,5, 70 µg/h cada 72 h (2 veces por semana). No requiere receta de estupefa­ciente.

Su administración transdérmica permite una administra­ción estable del fármaco con un efecto analgésico manteni­do durante 72-96 h. Tras el inicio de su administración, se alcanzan concentraciones terapéuticas a las 24 h de aplicar el parche de 35 µg/h y a las 12 h del de 70 µg/h. Las con­centraciones séricas máximas se alcanzan entre las 57 y 59 h de su aplicación (2,5 días). Una vez retirado el parche, el fármaco desaparece del torrente sanguíneo en unas 26 a 30 h. Los sistemas de administración transdérmica de 35, 52,5 y 70 µg/h proporcionan, respectivamente, dosis diarias de 0,8, 1,2 y 1,6 mg de buprenorfna

Fentanilo transdérmico

El fentanilo es un potente analgésico opiáceo, con una po­tencia entre 50-100 veces superior en comparación con la morfna. El fentanilo en parches TD produce una liberación sistémica continua durante las 72 h de su período de aplicación, se libera de un modo relativamente constante gracias a la membrana de liberación y a la difusión a través de las capas de la piel. Los parches de 1,25, 2,5, 5 y 10 mg libe­ran, respectivamente, 12,5, 25, 50 y 100 µg/h durante 72 h, proporcionando concentraciones plasmáticas casi constan­tes durante este período a partir de las 12-14 h de la aplicación del primer parche. En pacientes sin tratamiento pre­vio con opiáceos, deberá iniciarse el tratamiento con la dosis de 1,25-25 µg/h. En pacientes con tratamiento previo con opiáceos, podrán usarse las otras 2 dosis disponibles (50 y 100 µg/h). Los incrementos de dosis deben de realizarse cada 3 días y utilizando los parches de 25 µg/h. No se acon­seja superar la dosis de 300 µg/h; si se precisa una dosis superior pueden emplearse métodos y alternativas adicio­nales. Los parches de fentanilo presentan una serie de ventajas, ya que son fáciles de aplicar, son una vía de adminis­tración no invasiva que evita el efecto de primer paso hepático, y permiten obtener concentraciones constantes y predecibles de fentanilo. Como inconvenientes, presentan un retraso en el inicio de la acción y que se pueden necesi­tar áreas extensas de piel para dosis mayores. El fentanilo TD está indicado en pacientes con enfermedad tumoral avanzada que requieran mórfcos como tratamiento del do­lor y hayan presentado toxicidad o tolerancia a la morfna, o en caso de que el dolor no se controle con dicho fármaco. El fentanilo TTS (transdermal therapeutic system) es una alternativa a la morfna en el tercer escalón de la escala analgésica principalmente cuando la vía oral no sea posible o en pacientes que presenten un mal acceso venoso.

Citrato de fentanilo oral transmucosa

El citrato de fentanilo oral transmucosa es un derivado opiáceo sintético, agonista selectivo de receptores opiáceos de tipo mu, unas 50-150 veces más potente que la morfna, con propiedades analgésicas y sedantes. Se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el prin­cipio activo se absorbe a través de la mucosa oral, pasa la barrera hematoencefálica, comienza su acción en 3-5 min y la concentración máxima se alcanza a los 20-40 min. La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse basándose en la dosis de mantenimiento con opiáceos.

Inicio.

—Administrar una dosis de 200 µg.

—Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15 min siguientes después del consumo completo de una sola unidad, el paciente podrá consumir una segunda uni­dad de la misma concentración.

—No deben utilizarse más de 2 unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.

—Si para tratar episodios consecutivos de agudizaciones se necesita más de 1 unidad por episodio, se debe conside­rar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentra­ción disponible.

Mantenimiento. Determinada la dosis efcaz (la que permi­ta tratar con efcacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de 4 unidades al día.

Reajuste de la dosis.

—Si el paciente tiene más de 4 episodios de agudización del dolor al día durante un período de más de 4 días consecu­tivos, se debe volver a calcular la dosis del opiáceo de acción prolongada utilizado para el dolor persistente.

—Si se aumenta la dosis del opiáceo de acción prolongada, puede que sea preciso revisar la dosis para tratar las agu­dizaciones.

Forma de administración.

—Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazar por toda la superfcie de la boca con la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto.

—La unidad debe chuparse y rotarse de forma activa por toda la superfcie, procurando tragar lo mínimo posible y, sobre todo, no masticarla. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer el compri­mido y la mucosa oral.

—Debe consumirse en el transcurso de 15 min. Si se manifestan signos de efectos opiáceos excesivos antes de consumir totalmente la unidad, ésta debe retirarse inme­diatamente y debe plantearse la reducción de las dosifcaciones posteriores.

Oxicodona (Oxycontin®/Oxinorm®)

La oxicodona es el metiléter de la oximorfona (3-metiloximorfona). Usualmente se emplea como clorhidrato (clorhi­drato de oxicodona). Aceptable absorción por vía oral, no infuida por los alimentos, alcanzando una biodisponibilidad superior a la de la morfna, en torno al 60-87%. La fjación a proteínas es del 38-45%. Se metaboliza en el hígado por el sistema enzimático citocromo P450 2D6 (CYP2D6) por me­dio de una O-demetilación a noroxicodona y oximorfona, que no contribuyen al efecto farmacológico. La eliminación es por vía renal, el 8-14% en forma de oxicodona y el resto como metabolitos. La semivida es de unas 3 a 5 h y alcanza valores plasmáticos estacionarios en 24-36 h.

La oxicodona es un agonista puro de receptores mu y kappa, y sin techo terapéutico. Al parecer, puede tener ac­ción agonista con la morfna, ya que ésta ocuparía los re­ceptores mu mientras que la oxicodona ocuparía los recep­tores kappa. Para algunos autores, también actuaría sobre receptores delta. Se dispone de una presentación retard de 5, 10, 20, 40, 80 mg cada 12 h (Oxycontin®) y de una presen­tación de liberación inmediata (Oxynorm®) de 5, 10, 20 mg (en cápsulas o solución oral 10 mg/ml). Los comprimidos de liberación prolongada no deben romperse, masticarse o tri­turarse, ya que ello puede dar lugar a una sobredosis.

Hidromorfona20

—La hidromorfona es un agonista mu puro sin techo tera­péutico, ampliamente utilizada para el control del dolor crónico.

—La vía principal de metabolización es la glucuronización. No se transforma en 6-glucurónido que se puede acumu­lar en presencia de insufciencia renal y producir insufciencia respiratoria y otros efectos secundarios.

—La hidromorfona tiene menos interacciones farmacológi­cas porque se metaboliza mínimamente por el citocromo p4502.

—Mejora la calidad del sueño, comparado con oxicodona21.

—Utiliza la tecnología de liberación osmótica push-pull para garantizar 24 h de analgesia (1 única dosis diaria = 24 h alivio del dolor)22,23.



Algunos fármacos que vendrán en el futuro pretenden adelantarse a algunos efectos secundarios de los opiáceos, como la oxicodona-naloxona (estreñimiento).

Metilnaltrexona

La metilnaltrexona es un derivado metílico de la noroximorfona y posee acción antagonista sobre los receptores de opiáceos periféricos. El antagonismo periférico gastrointes­tinal, vesical y cutáneo de metilnaltrexona resulta en una disminución de la constipación asociada a opiáceos, reten­ción urinaria y prurito, respectivamente. Este fármaco no cruza la barrera hematoencefálica porque tiene en su mo­lécula un átomo nitrógeno tetravalente cargado positiva­mente, lo que evita la acción antianalgesia y el síndrome de abstinencia al administrarla, pero antagoniza los efectos periféricos de los opiáceos. Se administra por vía s.c. a do­sis de 12 mg y está aceptada por la Food and Drug Administration en Estados Unidos, y pendiente de la aprobación por la Agencia Europea del Medicamento. Otro fármaco de este tipo es el alvimopán.

Conversión de dosis de opiáceos

Rotación de opiáceos

Defnición. Estrategia terapéutica que consiste en sustituir un opiáceo fuerte por otro, para conseguir un adecuado equilibrio entre el control del dolor y los efectos secunda­rios.

El proceso para alcanzar la dosis óptima debe individua­lizarse, de forma especial, en los pacientes que reciben elevadas dosis de opiáceos utilizando como guía las tablas de conversión de opiáceos establecidas en la literatura científca.

La conversión opiáceo no debe ser un mero cálculo mate­mático, debe integrar una evaluación adecuada del dolor, intensidad de los efectos adversos, comorbilidad y la utili­zación de fármacos concomitantes.

Indicaciones principales.

—Toxicidad digestiva.

—Neurotoxicidad inducida por opiáceos (NIO).

—Dolor difícil o resistente.

—Desarrollo de tolerancia.

—Insufciencia renal.

—Dosis altas de opiáceos que hacen difícil/imposible su administración.

Cómo realizar el cambio.

A.Calcular la dosis diaria total (DDT) del opiáceo actual.

B.Calcular la DDT del nuevo opiáceo según las tablas de conversión equianalgésica (tabla 2).

C.Reducir la dosis del nuevo opiáceo en un 25-50% para evitar la tolerancia cruzada.

—Cuando cambiamos de fentanilo TD no es necesario redu­cir la dosis equianalgésica.

—En ancianos o enfermos con insufciencia orgánica, valo­rar una reducción mayor.

—En dolor intenso (EVA > 6), valorar una menor reducción de dosis.

Hay páginas web y programas para PDA y teléfonos móvi­les que disponen de programas de equivalencia o conver­sión de dosis analgésicas de opiáceos (p. ej., OPIUM® para iphone) (insertar en el buscador de internet “opioid analgesic dose conversion”) (anexo 2).

Dolor por mucositis oral tras quimioterapia/ radioterapia

Se observa a los 4-7 días de la administración de la quimio­terapia en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a úlceras o aftas que duran 14-21 días. Es más frecuente tras el uso de metotrexato, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, etopósido, 5-fuorouracilo y actinomicina D. Si se combina con radioterapia, como en el caso del trasplante de progenitores hematopoyéticos, la mucositis y el dolor son más intensos.

La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I (eritema), grado II (eritema, úlceras, puede ingerir sólidos), grado III (eritema, edema o úlceras, sólo admite líquidos) y grado IV (requiere soporte enteral o parenteral).

En los protocolos terapéuticos utilizados en los linfomas no hodgkinianos se estima que el riesgo de mucositis grados III y IV es del 3 al 10%.

Las lesiones afectan tanto a la zonal oral y esofágica como anorrectal, es por ello que hoy en día se utiliza el término mucositis alimentaria.

La sobreinfección por candida o herpes virus es frecuente, pero el tratamiento oral con cápsulas antibióticas (polimixina, anfotericina B, clotrimoxazol, etc.) no ha demostrado ser útil en la prevención del cuadro de mucositis ni tampoco la administración previa de aciclovir.

En 2007, en la revista Cancer24 se publicó la guía práctica para la prevención y tratamiento de la mucositis elaborada por la Asociación Multinacional para el Tratamiento de So­porte en el Cáncer.

La guía recomienda una serie de cuidados básicos:

—Exploración oral antes del inicio del tratamiento.

—Cepillado dental con pasta fuorada 2 o 3 veces al día con un cepillo blando o eléctrico.

—Utilizar clorhexidina en la fase previa al tratamiento, so­bre todo en los casos de patología periodontal o en los que haya una higiene dental pobre.

—Usar flúor en forma de barniz cuando el riesgo de caries o xerostomía sea alto.

—No utilizar clorhexidina en la mucositis establecida.

—Dieta blanda con incremento en el aporte de líquidos fríos y nutritivos. Evitar los productos con glicerina o li­món así como los dentífricos de acción abrasiva o el agua oxigenada.

—Abstenerse del tabaco o el alcohol, ya que son irritantes.

La crioterapia local en forma de “polos” o helados de agua bicarbonatada con azúcar es también de utilidad por­que aumenta el pH local (anticándidas) y el frío alivia el dolor. Se preparan a discreción en el control de enfermería. El helado es un buen nutriente “convertible” a líquido (disfagia) y analgésico por ser frío.

La crioterapia local, por el hecho de provocar vasocons­tricción, se considera útil 20 o 30 min antes del inicio del tratamiento con melfalan y metotrexato a altas dosis para disminuir la llegada del fármaco a la mucosa.

Los enjuagues y lavados orales con clorhexidina, jarabe de difenhidramina (efecto anestésico local tópico), kaopectato y lidocaína en gel tópico suelen ser de utilidad.

En el trasplante de progenitores hematopoyéticos debido a la utilización de altas dosis de quimioterapia con o sin irradiación corporal total es útil para el control del dolor la administración PCA de morfna i.v.25.

Los factores de crecimiento no han resultado ser efcaces (GMCSF, granulocytemacrophage colonystimulating factor) en estos casos.

En los últimos 3 años, se ha conseguido un avance en el campo de la prevención de la mucositis debido a su mayor comprensión, tanto desde el punto de vista epidemiológico como patobiológico y genético. Gracias a ello, han aparecido nuevos tratamientos, como24: palifermina (Kepivance®) o factor 1 de crecimiento de queratinocitos, primer fármaco activo en la mucositis e indicado en el trasplante hemato-poyético, administrándose por vía i.v. 3 días antes y 3 días después del tratamiento de acondicionamiento.

Su coste elevado limita su utilización, pero quizás un mejor conocimiento de la base genética ampliaría su utilización en los pacientes con un riesgo alto de larga o alta toxicidad.

Otros tipos de dolor no oncológico: dolor en la drepanocitosis26,27

Dentro de la especialidad que nos ocupa, los cuadros de drepanocitosis requieren un tratamiento específco, aun cuando son poco frecuentes en nuestro país. Es el desorden genético más frecuente entre los descendientes de africanos en Estados Unidos. La génesis del dolor se debe a microoclusión de los vasos distales por los hematíes drepanocíticos, menos “deformables”, con áreas distales de isquemia o infarto. El término estricto “anemia drepanocítica” se refiere a individuos con hemoglobina homocigótica S (HgbS).

En un sentido más amplio, se incluyen HgbS-C y Hgb sickle-talasemia. El episodio doloroso más frecuente es la crisis vasooclusiva, que algunos pacientes controlan con hidratación oral, reposo, evitando el frío y analgésicos tipo AINE y/o codeína. El tratamiento se basa según la intensidad de la crisis en: AINE, glucocorticoides, opiáceos (codeína, mor-fna). El dolor drepanocítico se trata siguiendo el programa de tratamiento del dolor oncológico de la OMS (escalera analgésica). No se detectó adicción ni efectos indeseables. Recordemos que la hipoventilación y la acidosis favorecen las crisis drepanocíticas.

A veces se puede precipitar un síndrome torácico (chest síndrome) por oclusión de vasos pulmonares.

Otros autores han empleado bloqueos epidurales con anestésicos locales en las crisis (el bloqueo simpático concomitante al bloqueo epidural con anestésicos locales produce vasodilatación).

Dolor agudo postoperatorio. Ocurre en la esplenectomía para tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática, aunque hoy en día, en la mayoría de centros, ésta se hace por técnica laparoscópica con una incidencia de dolor mínima.

Nuestra experiencia en tratamiento del dolor del paciente hematológico28-32

Hemos tratado 243 pacientes hematológicos afectados de dolor. Los 2 grandes inconvenientes a la hora de aplicar tra­tamientos analgésicos (cuarto peldaño), son la plaquetopenia y granulopenia secundarias a la propia enfermedad o al tratamiento instaurado.

El dolor asociado a hemopatías se trató según escala analgésica de la OMS descrita en el apartado de estrategia terapéutica. Cuando el dolor se hizo incontrolable con dosis muy elevadas de opiáceos por vía oral o s.c., o bien los efectos colaterales de los opiáceos fueron insoportables para el paciente (constipación, prurito, somnolencia, náuseas y vómi­tos), se optó por un bloqueo nervioso periférico o por la ad­ministración espinal (epidural o subaracnoidea de opiáceos).

Para ello, se utilizaron catéteres tunelizados a nivel s.c. o sistemas “port” dependiendo de la localización del dolor. La indicación de un procedimiento u otro se basó en los si­guientes criterios: supervivencia estimada superior a 2 me­ses, dolor intratable con opiáceos orales o parenterales y efectos secundarios limitantes para el estilo de vida desea­do por el paciente.

Las hemopatías tratadas por dolor fueron 243, tal y como se desglosan a continuación, en un total de 9 años de inter­consulta a nuestra unidad del dolor.

—Mieloma, 123.

—Leucemia de células plasmáticas, 7.

—Leucemias mieloblásticas, 40.

—Linfoma no hodgkiniano, 25.

—Leucemia linfática crónica, 43.

—Leucemia linfosarcomatosa, 5.

Con el tratamiento utilizado, todos los pacientes fueron presentando de forma gradual valores decrecientes de su intensidad de dolor. Si ello no ocurría, se aumentaba un peldaño en la escala analgésica de la OMS.

Hemos observado que la demanda de apoyo a ésta dismi­nuye con el paso del tiempo, al aumentar la curva de expe­riencia de los hematólogos y de los equipos de cuidados paliativos, así como al haber mejorado la calidad de pres­cripción analgésica, en general, de los facultativos, desde nuestra primera revisión30. Sabíamos que uno de los obstá­culos para el correcto alivio del dolor era que “lo que sabe­mos no lo aplicamos”, no se producía analgesia traslacional (trasladar conocimiento de la ciencia básica a la aplicación en clínica, como en investigación). A pesar de ello, aún hay reticencias a la prescripción de opiáceos mayores en algunos tipos de dolor31,33-35.

Principios metodológicos del control de síntomas36-44

Es imprescindible establecer una metodología racional para el control de síntomas que incluya los pasos a seguir ante su presencia. Cada uno de ellos se debe analizar y tratar etiológicamente si es posible. Los más intensos son el dolor, el estreñimiento secundario a opiáceos/inmovilización que conlleva dolor añadido con la maniobra de Valsalva (“pujo”) en la defecación y hemorroides o fsuras anales, náuseas/ vómitos, sequedad de mucosas, mucositis oral y del tracto gastrointestinal, y el síndrome confusional, que provoca mayor sufrimiento en la familia que en el propio paciente. El dolor irruptivo (el que aparece en exabrupto espontá­neamente o secundariamente a alguna maniobra o mo­vimiento) debe ser prevenido, y además conviene dejar medicación “de rescate” (adicional y a disposición del pa­ciente o su familia) para tratarlo. El dolor irruptivo tiene una incidencia del 64% y se debe a: dosis insufciente de opiáceos o intervalos demasiado largos, dolor incidental al movimiento, deglución, tos, distensión abdominal, manio­bra de Valsalva, exacerbación de dolor neuropático o inicio de otros tipos de dolor.

—Evaluar (antes de tratar).

—Iniciar simultáneamente tratamiento farmacológico y medidas generales.

—Promover el cumplimiento terapéutico y prevenir efectos secundarios de los fármacos.

—Defnir bien objetivos, plazos, estrategia terapéutica, ac­titud ante crisis y seguimiento.

—Actuar en equipo.

—Informar al paciente, familia y otros equipos.

—Monitorizar resultados.

—Revisar frecuentemente la situación.

—Ofrecer accesibilidad y disponibilidad.

—Cumplimentar documentación y registros.



Criterios de uso de fármacos36-44

Unos principios básicos aconsejables podrían ser:

A.Recordar objetivo de confort. Revisando y retirando los fármacos que no contribuyan a éste.

B.Tratar mecanismos fsiopatológicos causales con fárma­cos de efcacia demostrada y tiempo de acción adecua­do. El proceso de diagnóstico etiológico de los síntomas debe ayudarnos a establecer el tratamiento farmacológi­co etiológico específco, que será el más efcaz. Por ejemplo, las náuseas debidas a hipertensión endocraneana responderán mejor a la administración de dexametasona que a muchos antieméticos. Hay fármacos no aconsejables para el tratamiento del dolor crónico maligno, como los que son agonistas-antagonistas, con un margen terapéutico muy escaso (pentazocina).

En la situación de agonía, el uso de antidepresivos tricíclicos como antidepresivos añadirá toxicidad, pero no tendrá tiempo de iniciar su acción antidepresiva antes de 3-4 semanas.

C.Posología fácil y sencilla. Referida al gusto y a la presen­tación de fácil ingesta en enfermos con boca seca, tras­tornos del gusto (ageusia) y repleción precoz o náuseas. Deben evitarse los comprimidos grandes, las cápsulas grandes y pueden mezclarse los preparados amargos con otros componentes que mejoren el gusto, para mejorar el cumplimiento y aumentar la autonomía y la capacidad de decisión de los enfermos.

Promoviendo el uso, siempre que sea posible, de fárma­cos retard y de posólogías sencillas y fáciles de recordar, asociándolas a momentos del día reconocibles (desayu­no, comida, merienda, cena, antes de dormir), en enfer­mos domiciliarios o ambulatorios. En los enfermos hospitalizados, debemos adaptar el ho­rario de administración de fármacos para evitar moles­tias innecesarias (despertar a un enfermo a las 6 h para administrar un fármaco que podemos administrar más tarde).

D.Evitar la polifarmacia, racionalizando el uso de fárma­cos. En situaciones muy avanzadas, una media de 6 fár­macos distintos por vía oral es sufciente para el control de síntomas frecuentes.

E.Administración fja regular para síntomas persistentes, asociada si es preciso a pautas de administración para las crisis. No son aconsejables las pautas “a demanda”, especialmente en el caso del dolor.

F.Vías de administración adecuadas. El desarrollo de vías alternativas ha permitido adaptar el tratamiento farma­cológico a muchas situaciones y, en la mayoría de enfer­mos, pueden utilizarse simultáneamente vías diferen­tes.

—Vía oral como vía de elección. Debemos utilizarla siempre que sea posible. Puede ser de utilidad hasta las últimas horas de vida en más del 85% de enfermos.

—Vías alternativas de elección. Sublingual (10-20%), s.c. (40-70%), transmucosa (10-30%) y otras (inhalatoria, TD, vaginal, rectal). La vía rectal se deberá evitar en caso, bastante probable, de neutropenia y plaquetopenia con­comitantes.

—Vía i.v. Escasa indicación de uso.

Haciendo uso de las vías alternativas antes descritas, la indicación de vía i.v. se reduce a una frecuencia inferior al 10% en enfermos atendidos por equipos específcos y, en muchas ocasiones, porque ya hay una vía previa (postoperatorio, reservorios, catéteres centrales, como ocurre en el paciente hematológico, en el que sí estaría indicado su empleo), o por una demanda de enfermo y familia en una si­tuación grave, en cuyo caso la información adecuada puede resolverla. En estos pacientes una perfusión i.v. PCA puede ser de utilidad. En niños se usa la parent-controlled analgesia como PCA conectada a “port” i.v.

—Vía i.m.: a prescribir. Debe considerarse excepcional y de uso restringido, por ser muy iatrogénica y dolorosa en enfermos desnutridos y encamados.

—Vía espinal y otros métodos invasivos. Sólo en el 2% de pacientes6.

G.Prevenir efectos secundarios. Especialmente importante en la prescripción de morfna u otros opiáceos, en los que deben prevenirse el estreñimiento, las náuseas y vómitos, y la boca seca.

H. Informar adecuadamente a pacientes y familiares. Sobre mecanismos de acción, posología, efectos previsibles, efectos secundarios, actitud ante problemas específcos o inherentes a tratamientos concretos. La información detallada es la base del cumplimiento terapéutico. Es conveniente disponer de recetarios que faciliten la comprensión.

I. Revisar frecuentemente: respuesta, dosis e indicación. Deben evitarse las prescripciones prolongadas sin revisión y actualización de su indicación (frecuente en corticoides, ansiolíticos y laxantes).

J. Actuar en equipo. Médicos (más dedicados a la indicación y prescripción), enfermeras (administración, educación para cumplimiento, detección de efectos secundarios) y farmacéuticos (que juegan un papel importante en la educación y soporte en oficinas de farmacia y seguimiento en hospitales) deben actuar en equipo para la toma de decisiones y el seguimiento.

—Los opiáceos puede ser insufcientes en: dolor neuropático y dolor isquémico, en situaciones de tolerancia e hiperalgesia secundaria.

—Receptores opiáceos y NMDA (n-metil-D-aspartato), como principales sistemas involucrados en la nocicepción y antinocicepción.

Vía subcutánea45

Un elevado porcentaje de pacientes (70%) con cáncer terminal, tratados en unidades de cuidados paliativos o en atención domiciliaria requieren, días antes de su muerte, la administración de opiáceos por vía parenteral, siendo la vía s.c. la vía de elección41. Es la vía alternativa a la oral, dejando de lado la TD de fentanilo, de mayor uso (40-70%), por su efcacia, simplicidad y bajo coste. Según diversos autores, la absorción del fármaco por esta vía es muy simi­lar a la obtenida con la administración por vía i.m., no habiendo diferencias signifcativas con respecto a la absorción por vía i.v.45, ni en lo concerniente a efectos secundarios ni en cuanto al resultado analgésico. Esta vía se puede utilizar mediante 2 métodos diferentes: bolos y perfusión continua.

Indicaciones

Pueden combinarse:

—Dolor u otros síntomas no controlados por vía oral.

—Situación de agonía.

—Disfagia absoluta o problemas de deglución.

—Obstrucción intestinal.

—Intolerancia digestiva a los fármacos (opiáceos).

La vía s.c. puede considerarse el cuarto escalón de la escala analgésica de la OMS y es la medida de elección para el control de dolores resistentes al tratamiento oral con opiáceos, por delante de la vía espinal u otras medidas in­tervencionistas.

En los trastornos de obstrucción digestiva, la vía s.c. permite realizar el tratamiento farmacológico necesario para el control de síntomas y la hidratación, evitando de esta manera la colocación de sonda nasogástrica, a excepción de la obstrucción digestiva alta, donde los vómitos y el dolor son de más difícil tratamiento.

Durante los últimos días de vida o en la situación de ago­nía, este método puede ser el único posible para superar los trastornos de deglución o alteración cognitiva que difcultan la ingesta, y para asegurar el control y el confort del paciente en los estados de agitación y ansiedad terminal43-45.

Fármacos útiles por vía subcutánea

A. De uso corriente protocolizado.

—Analgésicos opiáceos: cloruro mórfco, metadona y mepe-ridina.

—Antieméticos: metoclopramida y haloperidol.

—Benzodiacepinas: midazolam.

B. De uso ocasional: dexametasona, diclofenaco, levome-promacina y ketamina. Éstos es aconsejable no mezclar­los.

Dosifcación por vía s.c.: en el caso de la morfna, la dosis equivalente por vía oral es del 50%. Por ejemplo: vía oral —40 mg/4 h— 1, vía s.c. —20 mg/4h— 1.

Dosis medias diarias de morfna: en nuestra experiencia, las dosis medias diarias de morfna varían según la causa por la que se haya iniciado la administración s.c.

—Control del dolor resistente: 240 mg/día.

—Situación de agonía: 50 mg/día.

—Obstrucción o disfagia: 112 mg/día.

Con los demás fármacos se utilizarán dosis similares, ajustándolas según respuesta.

Método

A. Bolo (aguja tipo “palomita” s.c.). Es el método más simple porque no requiere bomba de perfusión.

Sus ventajas son:

—Simplicidad.

—Bajo coste.

—No requiere hospitalización.

—Permite movilidad y autonomía.

Sus inconvenientes son:

—Mayor riesgo de sobreinfección por manipulación excesiva.

—Alteraciones de la piel frecuentes por administraciones rápidas.

—La necesidad de administraciones repetidas (p. ej., cloru­ro mórfco/4 h) provoca “picos” de exceso de valor plasmático seguidos de “vaguadas”, dando lugar a un parcial control del síntoma (en algunos enfermos, la administración de morfna en bolos cada 4 h puede dar somnolencia en el primer período y dolor mal controlado en el segundo).

Las zonas más frecuentes de la punción son:

—Zonas infraclaviculares.

—Parte anterior de los brazos

—Zonas infrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.

—Parte anterior de los muslos.

B. Perfusión continua. Es el método de elección por su acción sostenida. La vía s.c. permite la perfusión continua de opiáceos y otros fármacos mediante un sistema de perfusión con bomba o perfusor38. La perfusión continua a través de bombas de perfusión no es una novedad. En 1978 se aplicó en el tratamiento de pacientes con talasemia. Desde entonces, tuvo diversas aplicaciones: analgesia postoperatoria, administración de insulina, tratamientos con heparina, etc.

Las ventajas que presenta son:

—Asegura un nivel continuo de analgesia al ser la concentración plasmática del fármaco constante.

—Evita las inyecciones repetidas subcutáneas y consecuentemente los efectos secundarios atribuidos a la administración en bolos.

—Efcaz en los pacientes que obtienen pocos benefcios con la administración en bolos.

—No requiere, necesariamente, la hospitalización, y es muy útil en atención domiciliaria.

—Reduce el trabajo de enfermería o de la familia.

—Produce menos temor al equipo, enfermo y familia que la terapia i.v.

—Fácil aprendizaje para la familia.

—Técnica poco agresiva y con leves o mínimos efectos secundarios.

—Permite movilidad y autonomía.

Algunas de las desventajas son:

—Poca efectividad en el control del dolor agudo; en estos momentos se requieren acciones más inmediatas y rápidas (bolus, i.v., etc.) o bien disponer de bombas con posibilidad de PCA.

—Reacciones cutáneas.

—Problemas mecánicos: desconexiones del tubo, problemas con la batería, etc.

—Ansiedad que puede producir en algunos pacientes y sus familias el uso de la bomba.

Observaciones:

—Mezclar el menor número de fármacos posibles.

—Recordar que la dexametasona y el diclofenaco no deben formar parte de ninguna mezcla.

Conclusiones

Sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presen­tan cuadros de dolor intenso. La administración oral de morfna, según la escala analgésica de la OMS, es el método más efcaz, más simple y más efciente (efectividad/coste) para el control del dolor en la enfermedad hematológica. Con ello se consigue controlar al 85% de los pacientes. En el estudio ALGOPAL sobre prevalencia, características y efectividad del tratamiento del dolor en pacientes con cáncer avanzado tratados en servicios de cuidados paliativos en España se vio:

A.Intensidad media del dolor ENV (escala numérica verbal): 5,1/10.

B.Control del dolor (ENV < 3/10): 26%.

C.Factores de mal pronóstico (ESS II, III): 45%.

D.El 81% con opiáceos fuertes (fentanilo TD: 48%, y morfina: 37%).

E.Tiempo medio con opiáceos potentes: 3,5 meses.

F.Coadyuvantes: 73%.

G.El 51% de efectos adversos: estreñimiento (69%), boca seca (47%), somnolencia (33%) y náuseas (21%).

H. Necesidad de cambio de opiáceos o también llamado rotación: 9%. Ese casi 10% de pacientes en los que hay que realizar rotación de opiáceos (estrategia terapéutica que consiste en sustituir un opiáceo fuerte por otro, para conseguir un adecuado equilibrio entre el control del dolor y los efectos secundarios) justifca la introducción en guía farmacológica de diferentes especialidades y no sólo del “estándar de oro”, la morfina. Está indicada en caso de:

—Toxicidad digestiva.

—NIO por acúmulo del metabolito morfna-3-glucurónido (el analgésico es el morfna-6-glucurónido) que cursa con algunos o varios de los siguientes síntomas y signos: sedación-somnolencia, delirio, alucinaciones, hiperalgesia y mioclonías, y que aparece en caso de insufciencia renal o deshidratación (acumulación del metabolito tóxico mencionado).

—Dolor difícil o resistente.

—Desarrollo de tolerancia.

—Insufciencia renal.

—Dosis altas de opiáceo, que hacen difícil/imposible su ad­ministración.

Las técnicas analgésicas con perfusión subcutánea o catéter son un método excelente, pero más caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante45. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas, y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.

Conficto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conficto de intereses.

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Traqueostomía percutánea por dilatación

Traqueostomía:

Desde la inserción a la decanulación
En este trabajo, los autores hacen una actualización sobre las distintas
modalidades técnicas para confeccionar una traqueostomía, el momento indicado para ello y las complicaciones.
Dres. Engels PT, Bagshaw SM, Meier M, Brindley PG
Can J Surg 2009; 52(5): 427-433


Introducción

Los reportes sobre el aseguramiento quirúrgico de la vía aérea datan desde la antigüedad [1]. Sin embargo, Chevalier Jackson está acreditado como quien realizó la primera descripción clara de la traqueostomía quirúrgica abierta (TQA), en 1909 [2] y Ciaglia la primera traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) en 1985 [3]. Un procedimiento que previamente requería una sala de operaciones es ahora efectuado comúnmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,5]. El conocimiento de la traqueostomía es, por consiguiente, aún muy importante para los cirujanos; no obstante, es igualmente importante para aquellos responsables por la atención de pacientes en la UCI.

La presente revisión se enfocará sobre la traqueostomía como un procedimiento no de emergencia en pacientes estables en UCI con ventilación mecánica. Los autores esbozan las técnicas de inserción, revisan la literatura comparando las técnicas de TQA y TPD y exploran el momento óptimo para realizar la inserción [4,6,7]. También resumen las complicaciones potenciales y sus tratamientos y los tipos de tubos y su manejo óptimo. Finalmente, discuten cuándo puede ser considerada la remoción (esto es, la decanulación). La revisión se basó en una búsqueda en la base de datos Medline usando los términos MeSH “tracheostomy” (traqueostomía) o “percutaneous tracheostomy” (traqueostomía percutánea), desde 1999 a 2007 y referencias adicionales recolectadas de las bibliografías de esos artículos.

Procedimientos

Tanto la TQA como la TPD requieren anestesia, analgesia, posicionamiento y preparación estéril similares. El paciente es ubicado en posición supina con un cojín colocado transversalmente detrás de los hombros para extender el cuello y brindar una óptima exposición (a menos que el paciente requiera precauciones por la columna cervical). La cabecera de la cama es típicamente elevada 15º-20º para disminuir la ingurgitación venosa. Generalmente no se suministran antibióticos previamente al procedimiento [8].

Técnica quirúrgica abierta

Se realiza una incisión en piel, vertical u horizontal, de 2-3 cm, en la línea media entre la horquilla esternal y el cartílago tiroides (aproximadamente a nivel del 2º anillo traqueal) [9,10]. Después de dividir la piel y el platisma subyacente, se continúa longitudinalmente con disección roma. La separación de los músculos infrahiodeos (por ejemplo, esternohioideo, esternotiroideo) y la retracción lateral, exponen la tráquea y el istmo tiroideo suprayacente. El istmo puede ser movilizado y retraído hacia arriba o dividido [11]. Los vasos cercanos pueden sangran sustancialmente y la hemostasia se logra con electrocauterio o ligaduras. La fascia pretraqueal y el tejido fibroadiposo son disecados en forma roma, pudiéndose visualizar los anillos traqueales 2º a 5º. Un gancho cricoideo puede brindar tracción hacia arriba de la tráquea, mejorando de esta manera la exposición. Suturas de sostén traqueales laterales en el 3º o 4º anillos pueden brindar retracción lateral y estabilización y ayudar a definir el estoma [9].

Una vez que se optimizó la hemostasia y la exposición, la traquea es abierta vertical o transversalmente con el bisturí (el electrocauterio está ahora contraindicado – ver luego la sección de complicaciones) [10,11]. Un colgajo de base distal de la pared traqueal (colgajo de Bjork) puede ser creado, o una sección de la pared traqueal anterior puede ser removida. Separadores polares en el estoma mantienen la apertura y el tubo endotraqueal es retirado bajo visión directa. Un catéter de aspiración colocado dentro de la vía área abierta puede ser usado como guía para la inserción del tubo de traqueostomía. El emplazamiento correcto es confirmado por visualización directa, concentración de CO2 al final de la espiración, facilidad de ventilación y adecuada saturación de oxígeno [9]. La videobroncoscopía flexible ofrece una confirmación coadyuvante y ayuda a la limpieza bronquial.

Técnica percutánea por dilatación

Existen varias técnicas registradas, pero todas emplean una técnica de Seldinger modificada [12]. La broncoscopía concomitante añade una “visión traqueal” que ayuda a la reposición del tubo endotraqueal (TET) por encima de la incisión y ayuda a visualizar el emplazamiento de la aguja y la dilatación subsiguiente del estoma. La broncoscopía también puede reducir la lesión de la pared traqueal posterior, confirmar la ubicación del tubo y ayudar a la limpieza de la vía aérea. Por lo tanto, es fuertemente recomendada [13-15].

El cricoides es palpado y una incisión transversa en la piel de 2 cm es realizada a nivel del segundo anillo traqueal. La disección roma vertical es seguida por la punción traqueal con un “buscador de aguja” de 22G y luego una aguja adyacente de 14 G conectada a una jeringa llena con solución salina [3]. La aspiración de burbujas sugiere una punción traqueal apropiada. Se continúa con la inserción de un alambre guía y la remoción de la aguja.

Actualmente existen diferencias sutiles que distinguen las formas de creación del estoma. La técnica Ciaglia usa dilatadores traqueales secuenciales (Cook Critical Care, Inc.) sobre el alambre guía. Las variaciones de esto incluyen el set introductor percutáneo Per-fit (Smiths Medical) y el Percu-Twist (Meteko Instrument).

Alternativamente, la técnica de blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un único dilatador grande ahusado. La técnica de Portex Griggs (Smiths Medical) emplea fórceps dilatantes sobre el alambre guía. La técnica translaríngea Fantoni (Mallinckrodt) requiere el pasaje retrógrado de un alambre paralelo al TET. El tubo es luego fijado al alambre y, mediante la tracción del alambre y utilizando contrapresión digital, el tubo es introducido oralmente y colocado a través de la pared anterior de la tráquea [8]. Independientemente de la técnica, datos observacionales recientes sugieren que la radiografía de rutina tiene un bajo rendimiento y raramente modifica el manejo p16].

Traqueostomía percutánea por dilatación vs. quirúrgica

Freeman y col. [7], efectuaron un meta-análisis de 5 estudios controlados pequeños comparando la TQA y la TPD de Ciaglia. El análisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostró diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TPD se asoció con menos sangrado post procedimiento e infección del estoma, aunque la definición de infección fue variable. Además, la TPD fue más rápida que la TQA por 9,8 minutos. Freeman concluyó que la TPD es preferible en pacientes de ICU apropiadamente seleccionados. Esta precaución es importante, dado que los criterios para la exclusión de la PTD incluyen una anatomía distorsionada, cirugía previa del cuello, irradiación cervical, trauma maxilofacial o del cuello, obesidad mórbida, vía aérea dificultosa o marcada coagulopatía.

Subsiguientemente, Delaney y col. [4], efectuaron una revisión sistemática con mayor profundidad y un meta-análisis comparando la TPD con la TQA,. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando 1.212 pacientes de UCI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extracción más detallada de los datos. A priori, también definieron resultados y complicaciones relevantes. Por ejemplo, “sangrado clínicamente relevante” fue un sangrado que requirió una intervención (por ejemplo, transfusión o hemostasia quirúrgica) y “complicaciones mayores” las que tenían riesgo de vida y necesitaban de una intervención.

Prácticamente todas las TPD (94%) tuvieron lugar en la UCI. Para ambos procedimientos, cerca del 50% fueron realizadas por médicos en entrenamiento y 53% usaron videobroncoscopía adyuvante. El 71% de las TPD usaron la técnica de Ciaglia. El análisis mancomunado no mostró diferencia estadística en la mortalidad o en las complicaciones mayores. La tasa global de infecciones de la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibióticos sistémicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TPD tuvo significativamente menos infecciones comparada con la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49). El sangrado clínicamente relevante ocurrió en el 5,7% sin diferencia estadística entre ambos grupos. Para señalar, los estudios raramente incluyeron seguimiento a largo plazo, por lo tanto, quedan las cuestiones relacionadas con complicaciones tales como cierre tardío del estoma o estenosis traqueal. Interesantemente, el análisis de subgrupo sugirió un riesgo aumentado de hemorragia y muerte con la TQA comparada con la TPD cuando la TQA fue realizada en el quirófano. Sin embargo, no fue claro si las diferencias fueron por la transferencia a quirófano de pacientes inestables o por el procedimiento en sí mismo. Pudo también haber existido un desvío en la selección si los pacientes más enfermos fueron llevados desproporcionadamente a la sala de operaciones.

Otro meta-análisis comparando la TPD con la TQA [6] incluyó datos recolectados de 973 pacientes de 15 estudios randomizados. Nuevamente, hubo menos complicaciones con la TPD que con la TQA. No obstante, este meta-análisis también encontró que la TPD redujo la cicatrización a largo plazo y el costo, comparada con la TQA, aunque en algunos estudios este ahorro desapareció cuando el procedimiento fue realizado en la cama del enfermo [17]. Esta conclusión ha sido confirmada en estudios observacionales [18-20]. Este análisis también halló que la TPD fue favorable en relación con la TQA cuando se la realizó en quirófano. Sin embargo, no hubo diferencia estadística en las complicaciones periprocedimiento cuando ambas fueron efectuadas en la UCI.

El meta-análisis más recientemente publicado hasta el presente es el de Oliver y col. [21], que compararon la TPD en la cama del paciente, la TQA en el quirófano y la TQA en la cama del paciente. El análisis de todos los diseños de los estudios prospectivos no reveló diferencias entre la TPD y la TQA en términos de complicaciones tempranas y tardías, pero reportaron una duración más corta del procedimiento con la TPD en comparación con la TQA (14 vs 24 minutos).

Globalmente, evidencia de alta calidad confirma que la TPD puede ser realizada en la UCI al menos tan seguramente como la TQA. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo y los pacientes excluidos de la TPD, debido a la anatomía o a coagulopatía, permanecen inadecuadamente estudiados, aunque la evidencia emergente sugiere que el procedimiento es seguro en esa población [22,23]. La evidencia también sugiere que un estimado del 7% de TPD electiva requiere conversión a TQA [6]. Además, dada la prevalencia de coagulopatías y de obesidad mórbida, es inapropiado descartar (o no enseñar) la técnica de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqué la TPD es cada vez más la primera elección para la traqueostomía en la UCI.

Momento de la traqueostomía

En 1989, las normas de consenso de la revista Chest recomendaban la ventilación mecánica translaríngea cuando se anticipaba una vía aérea artificial de menos de 10 días y la traqueostomía cuando se anticipaba una duración de más de 21 días [24]. De lo contrario, se recomendaba una evaluación diaria. Subsiguientemente, varios pequeños ensayos clínicos han intentado elucidar la duración óptima de la traqueostomía. Los estudios han incluido pacientes con quemaduras [28] o trauma [31], aquellos admitidos en la UCI médica [27] o en la UCI mixta médica / quirúrgica 5].

Rumbak y col. [27], efectuaron un ensayo multicéntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a TPD temprana (<> 14 días). Hallaron que la traqueostomía temprana se asoció con significativamente menos mortalidad, neumonía nosocomial, extubación no planificada, trauma oral y laríngeo y una duración más corta de la ventilación mecánica y de la admisión en UCI. Estudios prospectivos de Rodríguez [26], Bouderka [25] y Arabi [30] y sus respectivos colegas, mostraron una duración disminuida de la ventilación mecánica con la traqueostomía temprana, aunque no reportaron diferencias en la mortalidad.

Para recolectar los datos de esos pequeños ensayos heterogéneos, Griffiths y col. [5], realizaron una revisión sistémica y meta-análisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostomía temprana con la tardía en la UCI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumonía nosocomial. Sin embargo, la traqueostomía temprana se asoció con 8,5 menos días de ventilación mecánica y 15 días menos en la UCI. En un meta-análisis similar comparando la traqueostomía temprana con la tardía en los pacientes de UCI, Dunham y col. [31], no hallaron diferencias en mortalidad, neumonía nosocomial, duración de la ventilación mecánica o de la estadía en la UCI. No obstante, en el subgrupo de pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueostomía temprana estuvo, nuevamente, asociada con una duración más corta de la ventilación mecánica y de la estadía en UCI.

Es sorprendente que, dados los beneficios putativos de la ventilación subglótica, la evidencia científica no esté aún más a favor de la traqueostomía temprana. Globalmente, la evidencia actual sugiere beneficios consistentes en la morbilidad pero no en la mortalidad; sin embargo, se necesita más investigación. Por ejemplo, dilucidar qué pacientes de UCI requieren ventilación mecánica a largo plazo podría identificar bien a aquellos que más probablemente se beneficiarían con la traqueostomía temprana. Además, no está claro si las innovaciones en los tubos translaríngeos [32] (por ejemplo, manguitos de alto volumen / baja presión, puertos de aspiración subglótica) han hecho más segura la ventilación mecánica translaríngea prolongada y, por lo tanto, menos beneficiosa a la traqueostomía temprana. La disponibilidad de la TPD ha jugado un rol en la promoción de la traqueostomía. No obstante, esto podría significar que pacientes que previamente no habrían recibido una traqueostomía ahora lo hagan. Finalmente, debe recordarse que la traqueostomía, a pesar de la técnica, aún no está libre de riesgos. Hay varios ensayos clínicos en marcha para clarificar el momento óptimo de la traqueostomía [33-35]. Hasta que esos datos no estén disponibles, los autores de este trabajo recomiendan que la traqueostomía sea realizada en aquellos pacientes en los que se anticipa una duración de más de 10 días de ventilación mecánica translaríngea, efectuando el procedimiento tan pronto como dicho curso clínico sea identificado.

Complicaciones de la traqueostomía

Las complicaciones pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente después de la inserción), postprocedimiento temprano (<> 7 días).

Complicación
Inserción paratraqueal
Laceración de la pared traqueal posterior
Postprocedimiento temprano
Hemorragia
Menor
Mayor
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Fuego en la vía aérea
Decanulación accidental
Infección del estoma
Pérdida de aire
Aspiración

3 meses después de la remoción del tubo) [47], usualmente ocurre siguiendo una traqueostomía prolongada en la que el tracto se epitelizó. El cierre quirúrgico típicamente requiere el debridamiento del tracto y un cierre multiplano, incorporando a veces un colgajo muscular [47].

Tubos de traqueostomía y su cuidado

Los tubos de traqueostomía pueden ser plásticos (polivinilo o silicona) o de metal (plata o acero inoxidable), con o sin manguito, fenestrados o no fenestrados. Los mismos incluyen un puerto de aspiración subglótica o una válvula para el habla. Las especificaciones incluyen el diámetro externo, diámetro interno y longitud (angulados o curvados, estándar o extra largo, longitud fija o reborde ajustable). Hay disponibles tubos de longitud horizontal extra para cuellos grandes, mientras que la longitud vertical extra puede ayudar en las anomalías traqueales. Todos los tubos de traqueostomía incluyen un obturador para facilitar la inserción [48].

Los tubos pueden tener una cánula simple o doble. Los tubos con cánula doble poseen una cánula interna y no se conectarán al respirador sin ella. La aparente ventaja es una limpieza más rápida y más fácil del tubo interno para prevenir la obstrucción gradual con secreciones (aunque no hay evidencia de que ello disminuye la neumonía) [48]. Las desventajas incluyen un diámetro interno más pequeño, que puede aumentar el trabajo respiratorio y paradójicamente atrapar secreciones. El manguito brinda un sello a la vía aérea y reduce la aspiración de secreciones orotraqueales [49]. Los manguitos típicamente son de baja presión y alto volumen e idealmente la presión no debe exceder los 25 cm H2O. Presiones más altas puede disminuir el flujo sanguíneo capilar y causar isquemia de la mucosa [48].

Los tubos fenestrados tienen una apertura adicional en la porción posterior por arriba del manguito [48]. Esto permitiría un flujo de aire superior y facilitaría el habla [50]. Esos tubos tienen una cánula plástica adicional interna removible y un tapón. Los diámetros internos son pequeños en comparación con los externos y la fenestración puede obstruirse [48]. Para un ajuste adecuado, el estoma del paciente debe ser medido y la distancia desde el reborde a la fenestración debe ser 1 cm más larga que el tracto del estoma [32].

Destete de la traqueostomía

Al igual que con la extubación del TET, la indicación más confiable para la decanulación de la traqueostomía es cuando no hay más necesidad de protección de la vía aérea o de ventilación mecánica. Con el paso del tiempo, los pacientes pueden haber disminuido el tamaño de sus tubos traqueostómicos o cambiado a tubos fenestrados o sin manguito. Esas medidas aumentan el flujo de aire a través o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a su vez, posibilita un flujo de aire suficiente para permitir que la traqueostomía externa sea tapada y facilitar el habla [32]. El habla en los pacientes puede aumentar la motivación y acelerar la recuperación. Esto puede promoverse también colocando una válvula unidireccional sobre la traqueostomía para permitir el flujo aéreo laríngeo durante la espiración. El ejemplo más común es la válvula traqueostómica de Passy-Muir (Passy-Muir, Inc.).

Las estrategias específicas para el destete y la decanulación dependen frecuentemente de la institución. Algunos las consideran una vez que el paciente ha tenido el tubo tapado por 48 o más horas, mientras que otros las consideran cuando se tolera una válvula para el habla [50]. El cerrado usualmente se intenta después de confirmar el pasaje de aire alrededor del manguito desinflado. Esto es evaluado escuchando a nivel del cuello o midiendo la diferencia entre el volumen al final de la inspiración y la espiración [48]. Importantemente, un tubo no fenestrado no debe nunca ser tapado sin desinflar el manguito ni debe aplicarse una válvula de habla a una traqueostomía con un manguito inflado: esto causa una obstrucción completa de la vía aérea.

El cambio de los tubos de traqueostomía es habitualmente directo pero requiere personal entrenado. Las complicaciones con peligro para la vida incluyen la rotura de la arteria innominada (hemorragia masiva) y es desplazamiento del tubo (pérdida de la vía aérea) [51]. Un error común es hacer el giro caudal prematuramente con el riesgo de emplazamiento pretraqueal, oclusión de la vía aérea, neumomediastino y paro cardiorrespiratorio [51]. Cuando se cambia un tubo traqueostómico hay que ubicar al paciente en posición supina con el cuello en extensión. La “técnica clásica” consiste simplemente en remover e insertar un tubo nuevo. La “técnica de la vía de tren” usa una guía, históricamente un catéter de aspiración y una técnica de Seldinger modificada. Existen productos comerciales para el cambio de tubos que incluyen una luz central para permitir la ventilación durante el proceso [51].

La decanulación antes de que se haya formado un tracto maduro es potencialmente desastrosa. Puede ocurrir la rápida pérdida de la vía aérea por cierre del estoma. Además, los intentos de reinserción a ciegas tienen el riesgo de desviarse pretraquealmente. Si ocurre una decanulación inadvertida antes de la maduración del tracto (típicamente 7-10 días postprocedimiento) se deben hacer preparativos inmediatos para ventilación mecánica orotraqueal. Este es categóricamente el primer y más seguro abordaje después de una decanulación accidental. Sólo si existe un respaldo apropiado se puede intentar brevemente una reinserción del tubo. El cuello del paciente debe ser extendido y las suturas de piel y cintas adhesivas cortadas para una mejor exposición. Si las suturas de sostén están presentes, una suave tracción de las mismas puede exponer el tracto y estabilizar la tráquea para intentar una recanulación. Un laringoscopio con una hoja pediátrica ofrece un retractor iluminado para explorar la herida. Colocar la hoja en la tráquea y elevarla puede ayudar a la reinserción bajo visión directa. Alternativamente, la exploración digital y la inserción de un catéter de aspiración o dirigir un broncoscopio a través del estoma, puede facilitar la reinserción traqueostómica mediante el método de la vía de tren [51]. Nuevamente, la ventilación mecánica translaríngea es recomendada.

Conclusión

El uso cada vez mayor de la traqueostomía significa que es importante el conocimiento comprehensivo para los cirujanos modernos así como para aquellos médicos involucrados en la creación y cuidado de las traqueostomías. Esto es subrayado por el hecho de que la traqueostomía se hace cada vez más fuera de una sala de operaciones y progresivamente se hacen más TPD que con el método tradicional abierto. Aunque la destreza para realizar el procedimiento es tan importante como siempre, también se espera que los cirujanos apliquen la literatura médica para determinar la técnica y el momento óptimos para cada paciente individualmente. Con el potencial para las complicaciones y la miríada de dispositivos disponibles para la traqueostomía, como con toda la cirugía, “es preferible usar un juicio superior para evitar usar una habilidad superior” [52].

LOS ERRORES MEDICOS II

LOS ERRORES MEDICOS
Por: Dr. Elmer Huerta

¿Le han robado algo a usted alguna vez? ¿Puede describir con palabras lo que se siente al entrar a la casa y darse cuenta que le han robado, o llegar al estacionamiento y darse cuenta que su carro ha desaparecido? Es muy probable que sentimientos muy parecidos hayan asaltado la mente del señor Jorge Villanueva Morales al despertar de la anestesia en el hospital Alberto Sabogal del Callao. Le habían robado su única pierna sana. A pesar de sus advertencias, el cirujano le había amputado la pierna equivocada.

Manual de Implementacion de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía de la OMS

Los errores médicos son desafortunadamente muy frecuentes. El estudio más importante que se ha hecho sobre el tema fue publicado en noviembre de 1999 por el Instituto de Medicina de los EE.UU., una prestigiosa organización perteneciente a la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU.

El documento (cuyo resumen ejecutivo usaré para este post) es muy revelador: se encontró que solo en EE.UU., entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año como consecuencia de un error médico. Incluso usando el estimado más bajo, los muertos por errores médicos son más numerosos que los que fallecen en accidentes de transito (43.458), cáncer del seno (42.297) y sida (16.516). Se calcula que los errores en la administración de medicinas matan aproximadamente 7.000 personas al año.

Los errores ocurren no solo en los hospitales sino también en los consultorios particulares, farmacias, emergencias y en el hogar. Los más estudiados y publicitados, como el del señor Villanueva, son aquellos que ocurren en los hospitales. Se calcula que los errores médicos ocasionan casi 40.000 millones de dólares de gastos al año solo en EE.UU., 17.000 millones de los cuales son errores prevenibles.

De acuerdo al reporte, este asunto de los errores médicos no es nada nuevo, ha ocurrido siempre, pero ha sido más publicitado en los últimos 20 o 30 años. La prueba de que siempre han ocurrido es que el público siempre ha tenido mucho miedo de “caer en manos” del sistema médico. Un estudio de la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente demostró por ejemplo que el 42% de las personas había sido alguna vez afectada por un error médico, ya sea en persona o en la persona de un amigo o familiar. Del mismo modo, el 32% dijo que un error médico había perjudicado permanentemente la salud de la persona afectada. La mayoría de las personas entrevistadas dijo que el sistema de salud era solo “moderadamente seguro”.
Otro estudio, de la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Sistemas de Salud, demostró que el 61% de personas tenía temor de que le den una medicina equivocada, el 58% de que le den medicinas que choquen entre ellas y el 56% miedo de presentar complicaciones como consecuencia de algún procedimiento médico.

Lo interesante de los errores médicos es que al ser preguntado, el público piensa que estos son solamente responsabilidad del profesional médico implicado en el error. Por ejemplo, al ser preguntados cómo se podría solucionar el problema de los errores médicos, el 75% dijo que lo mejor sería retirar de la práctica a los profesionales con un historial de errores repetidos, y el 69% pensaba que el problema podía ser corregido con una mejor capacitación y entrenamiento de los profesionales médicos.

Siguiendo esa línea de pensamiento, estoy seguro que usted, amable lector, está pensando que en el caso del Sr. Villanueva en el Callao, el único culpable de tan craso error es el cirujano. Seguro que al enterarse de la noticia, usted pensó: ¡que bárbaro, qué bestia, qué bruto, cómo pudo haber amputado la pierna equivocada!
Pero la conclusión del importante estudio del Instituto de Medicina (y el punto central de este post) es que la culpa del error no es solamente de la persona que yerra, sino del sistema de salud en el cual trabaja ese profesional. Un sistema de salud que al no estar preparado para minimizar los errores que cualquier ser humano puede cometer, permite que las cosas se hagan sin orden y sistema. En otras palabras, culpar solo al profesional que comete un error es como matar al mensajero que le trae una mala noticia… Tan culpable como el profesional médico es el sistema de salud que no está preparado para minimizar los errores.

Existen varios ejemplos que demuestran cómo un cambio de sistema puede disminuir el error médico. Por ejemplo, incluir a un farmacéutico en las rondas de visita que hacen los médicos con sus pacientes en los hospitales, disminuyó el porcentaje de errores de farmacia en un 66%. Sin duda que mejorar el sistema de atención con la presencia y opinión del farmacéutico contribuyó a disminuir el porcentaje de errores del grupo de médicos y enfermeras. De igual modo, cuando los anestesistas usan estrictos protocolos de acción en la sala de operaciones, los errores se reducen en un 700%. Es decir, independientemente de la inteligencia y aptitud del anestesista, si todos tienen que cumplir la misma rutina, el cambio de sistema reduce la probabilidad de un error.

En esta discusión es importante también saber diferenciar entre los dos grandes tipos de errores que se pueden producir: el error medico y el evento adverso. De acuerdo al Instituto de Medicina, un error médico se produce cuando se falla en cumplir una acción previamente planificada o cuando se usa un plan equivocado para conseguir un fin. Es decir, si al amputar una pierna, el cirujano no sigue al pie de la letra el plan de acción previamente determinado que tiene el sistema hospitalario para ese procedimiento, entonces se puede amputar la pierna equivocada.

¿Pero qué pasa si el hospital no tiene ese plan de acción previamente planificado? ¿Qué pasa si cada cirujano es dejado a que opere a su libre albedrío, a que cada enfermera o anestesista actúe de acuerdo a su inspiración? En ese caso entonces, tan culpable como el médico, la enfermera o el anestesista, lo es el sistema hospitalario que ha fallado en minimizar la posibilidad de un error humano.

Por su parte, el evento adverso se define como el daño causado por una intervención médica, más que por la enfermedad de fondo. En otras palabras, si un paciente con severa enfermedad del corazón recibe por error una dosis excesiva de digoxina (un medicamento maravilloso pero que puede fácilmente intoxicar) y sufre un paro cardíaco, entonces se puede decir que la causa de muerte fue un evento adverso de la digoxina y no la grave enfermedad cardíaca de fondo.
Aparte de errores médicos terribles como la amputación equivocada que motiva este post o los efectos adversos de las medicinas, existen muchos otros tipos de errores médicos. Algunos de ellos son:

• Un error diagnóstico que lleva a escoger un tratamiento equivocado; una falla en pedir una prueba diagnóstica determinada; una mala interpretación de un examen diagnóstico o el no actuar cuando el paciente tiene un resultado anormal.
• Fallas de equipos médicos, como un desfibrilador cardíaco sin baterías o una bomba de infusión no bien mantenida y que no inyecta la medicina al paciente.
• Infecciones hospitalarias e infecciones postoperatorias (¿se acuerdan de las famosas pseudomonas?)
• Daños causados por transfusiones de sangre, como por ejemplo ponerle una transfusión de un grupo sanguíneo diferente al paciente.
• No seguir las órdenes médicas, como por ejemplo, darle de comer a un paciente recién operado.

Es increíble pero la gran mayoría de errores médicos y eventos adversos son prevenibles. Un estudio que revisó 1.113 historias médicas encontró por ejemplo que 70% de esos errores eran prevenibles, 6% potencialmente prevenibles y solo 24% eran no prevenibles. Otro estudio, que revisó 15.000 historias médicas en Colorado y Utah, encontró que el 54% de todos los errores médicos eran prevenibles.
Un estudio publicado en enero del 2009 encontró que introduciendo un simple método de verificación de datos antes de la cirugía, se logro disminuir la mortalidad de 1.5% a 0.8% y las complicaciones de 11.0% a 7.0%.
De acuerdo al reporte del Instituto de Medicina, los pasos más importantes en la prevención de los errores médicos son:

• Uso de la informática y la tecnología. Elementos como las computadoras de mano para escribir recetas y dar las órdenes médicas podrían eliminar los tan frfecuentes errores de lectura, causados por la proverbial pésima caligrafía de los médicos.
• Eliminar los medicamentos y procedimientos que tengan una pronunciación muy parecida o que se escriban de manera similar; o medicamentos que tengan una apariencia similar (cajas y frascos del mismo color)
• Estandarización de las políticas y protocolos de tratamiento para evitar la confusión y el confiar en la memoria del individuo, la cual como sabemos nos traiciona con frecuencia

Con respecto a este último punto, la aplicación de este simple protocolo, publicado en respuesta al problema de los errores quirúrgicos por la Organización Mundial de la Salud en el 2009; le hubiera podido salvar la pierna sana al Sr. Villanueva.
En ese simple protocolo (ver figuras) se aprecian las simples preguntas que deben hacerse antes de anestesiar al paciente, antes de hacer el primer corte y antes de que salga del quirófano. En el caso del Sr. Villanueva, evidentemente no se hicieron las preguntas y verificaciones necesarias para minimizar el error.

Error Médico o Negligencia Médica?

Errores médicos

• ¿Para qué es este medicamento?
• ¿Cómo debo tomármelo y durante cuánto tiempo?
• ¿Qué efectos secundarios es probable que ocurran? ¿Qué
hago si ocurren?
• ¿Es seguro tomar este medicamento con otros
medicamentos —tanto aquellos que se obtienen con
prescripción como los que no la requieren— o
suplementos dietéticos que estoy tomando?
• ¿Qué comidas, bebidas o actividades debo evitar mientras
estoy tomando este medicamento?

¿es segura la operacion que se va realizar a mi familiar?

¿Cuantas horas de ayuno debo tener para recibir Anestesia o Sedoanalgesia?
¿Cómo puedo ayudar a protegerme contra errores médicos?

Consejos para ayudar a prevenirlos

Los errores médicos son una de las principales causas de
muerte y lesiones en cualquier parte del mundo,en nuestro pais o en otra latitud del globo; asi como también en la nación estadounidense.
Un informe del Institute of Medicine (Instituto de Medicina) estima el número
de personas que mueren en los hospitales de los E.U.A. cada
año a consecuencia de errores médicos entre 44.000 y 98.000.
Con el objeto de hacer que el sistema de salud de los E.U.A. sea
más seguro están trabajando en conjunto agencias
gubernamentales, compradores de cuidados de atención médica
para grupos, médicos y otros proveedores de cuidados médicos.




1. La forma más importante como usted puede ayudar a
prevenir errores médicos es ser un miembro activo de su
equipo de cuidados de salud. Eso significa tomar parte en
cada decisión acerca de su cuidado de salud. Los estudios
muestran que los pacientes que están más involucrados en
su cuidado tienden a obtener mejores resultados.

2. Asegúrese de que todos sus médicos saben todo lo que
usted está tomando. Esto incluye medicamentos que se
obtienen con prescripción y aquellos que no necesitan
prescripción y suplementos dietéticos tales como vitaminas
y hierbas. Por lo menos una vez al año traiga todos susmedicamentos y suplementos consigo cuando visite a su médico.

3. Asegúrese de que su médico sabe acerca de cualquier
alergia y reacciones farmacológicas adversas que usted
haya tenido. Esto le puede ayudar a evitar el recibir un
medicamento que le pueda hacer daño.

4. Cuando su médico le escriba una prescripción asegúrese
de que usted pueda leerla. Si usted no puede leer la letra
de su médico es posible que su farmacéutico tampoco
pueda hacerlo.

5. Pida información acerca de sus medicamentos en términos
que usted pueda comprender tanto cuando le prescriban
los medicamentos como cuando se los entregan. Vea la
lista del cuadro de abajo con preguntas que usted debería
hacer acerca de su prescripción.

6. Cuando usted recoge su medicamento en la farmacia
pregunte si ese es el medicamento que su médico le
prescribió. Un estudio realizado por el Massachusetts
College of Pharmacy and Allied Health Sciences (Colegio
de Farmacología y Ciencias de la Salud de Massachusetts)
encontró que el 88% de los errores relacionados con
medicamentos eran recibir el medicamento errado o la
dosis errada.

7. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de las
instrucciones en los rótulos de los medicamentos pregunte.
Los rótulos de los medicamentos pueden ser difíciles de
comprender. Por ejemplo pregunte si "cuatro dosis
diarias" significa tomar una dosis cada 6 horas durante 24
horas o solo durante las horas del día en que usted está
despierto.

8. Pregúntele a su farmacéutico cual es el mejor dispositivo
para medir sus medicamentos líquidos. También haga
preguntas si usted no está seguro de cómo usarlo. Los
estudios muestran que muchas personas no comprenden la
forma apropiada de tomar los medicamentos líquidos. Por
ejemplo, muchos usan cucharitas caseras las cuales con
frecuencia no pueden contener una verdadera cucharadita
de líquido.

9. Pida información escrita acerca de los efectos secundarios
que su medicamento puede causar. Si usted sabe lo que
podría pasar usted va a estar mejor preparado si esto
ocurre, o si en cambio ocurre algo inesperado. De esa
manera usted puede reportar el problema enseguida y
obtener ayuda antes de que se ponga peor.

10. Si usted tiene opción escoja un hospital en el cual
muchos pacientes se someten al procedimiento o cirugía
que usted necesita. Los estudios muestran que los
pacientes tienden a tener mejores resultados cuando son
tratados en hospitales que tienen mucha experiencia
tratando la condición médica que ellos tienen.

11. Si usted está en un hospital considere preguntarle a
los profesionales del cuidado de la salud que tienen
contacto directo con usted si se han lavado las manos.
Lavarse las manos es una forma importante de prevenir la
propagación de infecciones en hospitales.

12. Cuando a usted le dan de alta del hospital pídale a su
médico que le explique el plan de tratamiento que usted va
a usar en su casa. Esto incluye aprender acerca de sus
medicamentos y determinar cuándo puede volver a
continuar con sus actividades regulares. Los estudios
muestran que en el momento de darle de alta los médicos
piensan que sus pacientes comprenden más de lo que ellos
realmente ellos saben acerca de lo que ellos deberían o no
deberían hacer cuando regresen a su casa.

13. Si usted va a ser sometido a una cirugía asegúrese de
que usted, su médico y su cirujano están de acuerdo y
tienen claro exactamente lo que se va a hacer. Hacer una
cirugía en el lugar equivocado, por ejemplo en la rodilla
izquierda en vez de la rodilla derecha es raro. Pero que
esto ocurra aun cuando sea una vez es demasiado. Las
buenas nuevas son que la cirugía en el lugar inadecuado
se puede prevenir 100%. La American Academy of
Orthopaedic Surgeons (Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos) recomienda que los cirujanos
firmen sus iniciales en el lugar a ser operado antes de la
cirugía.

14. Hable si tiene preguntas o inquietudes. Usted tiene
derecho a cuestionar a cualquiera que esté involucrado en
su cuidado.

15. Asegúrese de que alguien tal como su médico de
cabecera esté a cargo de su cuidado. Esto es especialmente
importante si usted tiene muchos problemas de salud o si
está en un hospital.

16. Asegúrese de que todo el personal de atención
médica que está involucrado con su cuidado tiene la
información médica importante relacionada con usted. No
asuma que todo mundo sabe lo que necesita saber.
17. Pídale a un miembro de su familia o amigo que esté
con usted y que abogue por usted; alguien que pueda
ayudar a que las cosas se hagan y que pueda hablar por
usted en caso de que usted no pueda. Aun cuando usted
piense que no necesita ayuda ahora la puede necesitar más
tarde.

18. Sepa que "más" no siempre significa mejor. Es una
buena idea determinar porqué una prueba o tratamiento
se necesita y cómo éste o ésta puede ayudarlo. Es posible
que usted pudiera estar mejor sin hacérselo.

19. Si a usted le hacen una prueba no asuma que si no le
dan noticias eso significa que todo está bien. Pregunte por
los resultados.

20. Aprenda acerca de su condición y tratamientos
preguntándole a su médico y enfermera y usando otras
fuentes de información seguras. Por ejemplo las
recomendaciones de tratamiento con base en los últimos
datos científicos disponibles del National Guidelines
Clearinghouse (Caja de Compensación Nacional
Estadounidense de Pautas) en http://www.guideline.gov.
Pregúntele a su médico si su tratamiento está basado en
los últimos datos.

El xenón ofrece mejoras en el abordaje anestésico - DiarioMedico.com

El xenón ofrece mejoras en el abordaje anestésico

GUIAS DE MANEJO DOLOR POSTOPERATORIO EN ANESTESIA INTRAVENOSA (TIVA) CON REMIFENTANILO

Edarvir

GUÍAS DE MANEJO DOLOR POSTOPERATORIO EN ANESTESIA INTRAVENOSA (TIVA) CON REMIFENTANILO

TÉCNICA ANESTESICA

ADULTOS:

· INDUCCION: Tras canalizar la vía endovenosa, 0.025 mg/kg de MIDAZOLAM.PROPOFOL con TCI (Diprifusor), consiguiendo la concentración en plasma de 3,5-4 ug/ml, al minuto.REMIFENTANILO en infusión a 1 ug/kg/mto, durante 1 minuto.Bolo de BNM: VECURONIO 0,08 mg/kg o CIS-ATRACURIO 0,15 mg/kg.·

 MANTENIMIENTO:Con la mezcla 02 / Aire en la proporción 40 / 60.PROPOFOL en TCI, manteniendo la concentración en el lugar del efecto entre 1,5 a 3 ug/ml, dependiendo de la hemodinámica del paciente o de la cifra del BIS (monitor de profundidad anestésica), si se dispone de él.REMIFENTANILO en infusión continua manual a 0,25 - 0,50 ug / kg / mto, más bolos de 0,5 ug / kg previos a estímulos quirúrgicos puntuales muy dolorosos.Vecuronio o CIS-ATRACURIO en bolos y a demanda (sobre todo en cirugías que se requiere relajación muscular en el campo quirúrgico). Bolos de 0,05 mg/kg.·

EMERGENCIA:PROPOFOL se suspende, aproximadamente 10 minutos antes del fin de la cirugíaREMIFENTANILO se suspende con el último punto o estímulo quirúrgico.

PEDIATRÍA:


· Niños mayores de 1 año, y Cirugía de más de 30 minutos de duración.· PREMEDICACION: 15 - 20 minutos antes con MIDAZOLAM intranasal o sublingual a 0,3 mg/kg. Parche de EMLA, 60 minutos antes, en el lugar de venopunción.

· INDUCCIÓN: con ATROPINA (0,015 mg/kg) + PROPOFOL a dosis de 2,5 - 3 mg/kg + REMIFENTANILO a dosis de 1 ug/kg + VECURONIO 0,1mg/kg o CIS-ATRACURIO a 0,15 mg/kg. Colocación de Tubo Endotraqueal o Mascarilla Laríngea.

· MANTENIMIENTO: con Propofol a 6 - 8 mg/kg/hora vs Sevoflurane a 1-1,5% + REMIFENTANILO a 0,25-0,75 ug/kg/mto + BNM a demanda.

· EMERGENCIA: igual que los adultos.


PROTOCOLOS DOLOR POSTOPERATORIO TRAS REMIFENTANILO EN ANESTESIA PEDIATRICA

CIRUGÍA DE DÍA - AMBULATORIA: Cirugía Urológica, Cirugía Digestiva Baja... (p.e. Hernias, Fimosis, Orquidopexias,...)
· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2%, 0,5 ml/kg"· Para el Postoperatorio (domicilio), recomendamos PARACETAMOL oral (10-15 mg/kg/4-6 horas) o rectal (15-20 mg/kg/4-6 horas).

CIRUGIA DIGESTIVA ALTA (Laparotomías), C. UROLOGICA MAYOR (p.e. Pieloplastia):
· BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA 0,2%, 1 ml/Kg"

CIRUGIA TORACICA:
· BAJA (T8-T12): BLOQUEO CAUDAL Intraoperatorio con "ROPIVACAINA al 0,2%, 1,25 ml/kg" · ALTA (T4-T8): "Bloqueo INTERCOSTAL, con ROPIVACAINA 0,5% , 3 ml/espacio" o "EPIDURAL Torácica (niños mayores de 8 años) con ROPIVACAINA 0,2% , 0,25 ml/kg"· ALTERNATIVA a técnicas regionales : CL. MORFICO 0,15 mg/kg , 30 minutos antes del fin de la cirugía (niños mayores de 3 meses) .· Todos los pacientes deben de ir a una UCI-Reanimación Pediátrica.

ALTERNATIVAS a la Analgesia Postoperatoria con Bloqueo Caudal:· C. Ambulatoria / C. Menor: KETOROLACO 1 mg/kg i.v. , previo a la inducción + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).· C. Mayor: MEPERIDINA 1 mg/kg i.v., 10-20 minutos previos al fin de la cirugía + la INFILTRACION local de la Herida (A.L.).

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

· Dershwitz M, et al. Initial clinical experience with remifentanil , a new opioid metabolized by esterases . Anesth Analg 1995;81:619-23.
· Bowdle TA, et al. A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia. Anesth Analg 1996; 83:1292-7.
· Scott DA, et al. Epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia after major lower abdominal sugery: a dose finding study. Anesth Analg 1995; 81:982-6.
· Scott DA , et al. Pharmacokinetics and efficay of long term epidural ropivacaine infusion for posoperative analgesia . Anesth Analg 1997; 85:1322-1330.
· Ivani G. et al. Ropivacaine in paediatric surgery: preliminary results. Paediatr Anaesth 1998;8:127-129.
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Importancia de los modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos en TIVA

Hasta no hace mucho tiempo estábamos en la creencia que tras la administración de los fármacos, las variables que verdaderamente tenían importancia eran las dosis del fármaco y la concentración en la sangre, a pesar que muchas veces la respuesta clínica no era la esperada. Hoy sabemos que lo que tiene importancia es la relación que existe entre la dosis administrada y la concentración en el sitio efecto. En definitiva, la relación entre los procesos farmacocinéticas y farmacodinámicos FC/FD.

En este sentido, la colaboración entre investigadores básicos y clínicos ha dado lugar a diferentes modelos FC/FD, que mediante desarrollos matemáticos y valorando la respuesta (aspecto fundamental) , permiten realizar simulaciones que extrapolan a la clínica diferentes regímenes de administración para obtener una respuesta más acorde con las necesidades de los pacientes.

En el diseño de los diferentes modelos para cada fármaco influye evidentemente la propia concepción de la persona que los desarrolla y los diferentes parámetros y variables que se introducen en los mismos.

En este excelente artículo de revisión se hace un repaso de las diferentes covariables que deben introducirse en los modelos, llamando la atención sobre un aspecto que cada vez tiene mayor importancia en la clínica: “medicina individualizada”, lo cual no cabe duda que en nuestra especialidad tiene un gran interés. Cuantos mayores son los datos que podemos introducir en el sistema informatizado de administración de los fármacos, más nos aproximaremos a cada paciente. Por ejemplo, no tiene tanta importancia el peso (que además puede conducir a errores) como el índice de masa corporal cuya fórmula incorpora una covariable que hasta no hace mucho tiempo no se consideraba relevante, como es la altura. Igualmente la introducción de parámetros que indiquen la fisiología de determinados órganos pueden dar lugar a una “pauta de dosificación” más ajustada a ese paciente determinado. No es lo mismo un insuficiente renal o hepática

El gran interés de los modelos es que nos relacionan las pautas de dosificación con la respuesta observada, lo cual ha permitido mediante la monitorización del EEG determinar que el equilibrio entre el plasma y el efecto para el propofol ocurre más rápidamente tras un bolus que después de una infusión rápida.

En el artículo también se recalca el interés que tiene en la clínica el conocimiento y valoración de las interacciones en la TIVA.

En los aspectos de monitorización de la respuesta, los autores parten del concepto que la anestesia general se basa en:

y por ello realizan una revisión de los diferentes métodos y monitores que existen para valorarlos.

Finalizan el artículo resaltando la necesidad que los diferentes modelos FC/FD tiendan a una mayor individualización (mediante la inclusión de covariables) y a una monitorización más adecuada, que permitan un “ajuste” en función de las necesidades de cada paciente, lo que sin duda contribuiría a una mayor exactitud en los sistemas de bucle cerrado.

Referencia

Sadean M, Glass P. Pharmacokinetics-pharmacodynamics modeling in anesthesia, intensive care and pain medicine. Current Opinion in Anesthesiology 2009, 22:463-68.

Anestesia para cirugía laparoscópica

Introducción

Procedimiento laparoscópico
Indicaciones y contraindicaciones
Cambios fisiológicos durante la anestesia
Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica
Complicaciones de la cirugía laparoscópica

Bibliografía

INTRODUCCION:

Los procedimientos Laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía, Ginecología y Urología modernas; de manera tal que los postgrados quirúrgicos de hoy en día incluyen dentro de sus programas la cirugía laparoscópica como parte de la formación del cirujano. La cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional "A Cielo Abierto": Se puede hacer de carácter Ambulatorio, hay una recuperación más rápida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeñas y menos dolor postoperatorio.

El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizo los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos. Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin. Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO:

Colocando al paciente en posición de Trendelemburg, se introduce una aguja de "Veress" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 a través de la aguja hasta alcanzar una presión intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg. Posteriormente, por el sitio de la inserción de la aguja se introduce una cámara de video mediante la cual se visualizan los órganos intra abdominales y que a su vez permitirá ver el sitio de inserción de las diferentes cánulas que se utilizan para los diferentes procedimientos laparoscópicos según el caso.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica Incluyen: Colecistectomia Laparoscópica (que es la cirugía más frecuente por vía laparoscópica), Esterilización quirúrgica, Endometritis, Cura de adherencias intrabdominales y Ginecológicas, Biopsia de ovarios, Histerectomía y algunos otros procedimientos. En el área de emergencia tenemos las Colecistitis Agudas, Las apendicitis agudas y obstrucción intestinal por bridas y adherencias.

Dentro de las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica vamos a mencionar: Pacientes con discrasias sanguíneas, o coagulopatias no corregidas, sepsis de punto de partida intrabdominal con peritonitis severa, Patologías cardiorrespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque enfermedades crónicas como el asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica tienen una contraindicación relativa, dependerá del criterio del Anestesiologo el dar curso a la intervención siempre que se encuentre compensado el paciente.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA ANESTESIA:

Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones.

1. - Alteraciones Hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios son debido probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente. Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación, como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de lar resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno.

2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intrabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) – presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista también un aumento de la presión pico y la presión meseta que luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, La presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia.

Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal. Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.

3. - Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.

MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

1. - Medicación Pre Anestésica: Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicación pre anestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiáceos de larga duración como el fentanyl ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesiólogo su utilización. Para la ansió lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referente a las nauseas y vómitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El Droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.

2. - Monitoreo: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios ya antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presión arterial con esfingomanometro electrónico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las maquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una maquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el Capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear serán: La oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.

3. - Técnica Anestésica: La Técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la máscara laringea y la ventilación espontánea; en estos casos se sopesará el riesgo de broncoaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frenica. Otras indicaciones de anestesia regional sería en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.

Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de acción corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.

En relación al Oxido Nitroso N2O su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aun no está contraindicado. Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión intrabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxigeno y aire para evitar complicaciones.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la técnica anestésica, debido a la insuflación de CO2 o a error en las técnicas e instrumental quirúrgico.

1.- Nauseas y Vómitos: La manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulación vagal que desencadenara los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicación con Ondancetron, Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la cirugía.

2.- Dolor: Auque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmatico irritando el nervio frenico este por metámeras provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontáneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgésicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una técnica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar oxigeno 100% media hora después de haberse retirado el neumoperitoneo para así estar seguros que no quede gas carbónico en la cavidad peritoneal.

3.- Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referiremos depende de la técnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas etc. Enfisema subcutáneo, Neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.

4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente es absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografia: Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una disminución del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se hacen hipo fonéticos además de conseguirse el signo de " Rueda de Molino" a la auscultación mediante estetoscopio esofágico.

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